Jdi na obsah Jdi na menu
 


 

 

Radkin Honzák:

Problematika sebevražednosti v ordinaci praktického lékaře

 

     Přehledný článek primáře Nešpora otištěný v tomto čísle shrnuje přehledně základní otázky suicidologie, takže bych k němu přičinil jen několik marginálních poznámek. Ke sjednocení pohledu je dobré ujasnit si základní definice. Sebevražda je dobrovolné ukončení vlastního života, sebevražedné jednání  zahrnuje suicidální úvahy, sebevražedný plán a konečně i sebevražedný pokus (někdy označovaný jako „parasuicidální“ jednání). Preventivní zásahy by měly směřovat do nejčasnějších stadií sebevražedného jednání, kdy postižený je lépe odklonitelný, než v případech kdy po souboji motivů PRO a PROTI dojde k rozhodnutí a sestavení suicidálního plánu, po němž se paradoxně uklidní a výsledný efekt je nejen tragedií, ale pro řadu zúčastněných – bez znalosti tohoto vývoje – nepochopitelným činem. Po nezdařeném sebevražedném pokusu je indikované psychiatrické vyšetření, byť by se jednalo o „typickou demonstraci“ (viz dále: mýty v suicidologii).

     Zatímco ve světě, zejména v rozvojových zemích a na asijském kontinentu, sebevražednost stoupá a činí dnes odhadem 1 milion lidí na Zemi ročně s výhledem 1,5 milionů za 10 let, u nás plynule klesá. V minulém roce dosáhla sebevražednost v zemích Koruny české svého historického minima v počtu 14 dokonaných sebevražd na 100 000 obyvatel, což je číslo sice příznivé, ale nijak vynikající, uvědomíme-li si, že v západních státech EU (stejně jako v USA) je suicidalita na 100 000 vyjádřena číslem 10 a ve středozemí ještě menším (Itálie = 6, Řecko = 3). Navíc odborníci vzhledem ke stávající krizi nepředpokládají bezproblémový vývoj tohoto trendu, spíše naopak (1).

     V průměru tak připadají na jednoho praktického lékaře jedna až dvě sebevraždy v intervalu pěti let (ekvivalent počtu vražd týdně provedených v Midsomeru), což je však číslo ošidné, protože sebevražednost se v jednotlivých regionech významně liší. Obecně lze říci, že sebevražd je méně na Moravě než v Čechách a přibývá jich směrem od centra zejména k západním, severozápadním a severním hranicím republiky, jak vyplývá z dlouhodobého desetiletého sledování, přičemž rozdíly mezi jednotlivými okresy tvoří více než 20 obětí za rok. Nejnižší sebevražednost mužů byla zjištěna  v okresech Pelhřimov, Benešov, Jihlava, Třebíč a Kolín, nejvyšší naopak v okresech Sokolov, Semily, Most a Cheb. U žen jsou minima v okresech Blansko, Jihlava, Opava, Třebíč a maxima v okresech Cheb, Most, Svitavy, Prachatice a Plzeň.

     Podle dalších údajů Českého statistického úřadu je nejčastějším způsobem oběšení (muži 60 %, ženy 43 %), pak zastřelení, otrávení a skok z výšky. Nejvíce sebevražd je v dubnu, nejméně v prosinci, černým dnem je 1. leden a pondělky, nejméně sebevražd se stává v sobotu. Ženy dvakrát častěji páchají nezdařené sebevražedné pokusy než muži, ti jsou naopak čtyřikrát častěji „úspěšní“ při dokonané sebevraždě, což se přičítá jejich větší agresivitě (a také autoagresivitě) a menší ochotě komunikovat s kýmkoli o svých obtížích. Zobecňující analýza dochází k závěrům, že z demografických faktorů snižujících riziko sebevraždy jsou: nízká migrace vyjádřená vysokým procentem populace narozené v daném místě, nízká potratovost a obecně vyšší úroveň vzdělání.

     Z výsledku českého censu (1) vyplývá, že téměř čtvrtině dokonaných sebevražd předcházelo v anamnéze „parasuicidální jednání“, tedy neúspěšný sebevražedný pokus. Alarmující je skutečnost, že po tak závažném činu 20 % pacientů se nedostalo ani na vyšetření, natož do péče psychiatra. Přitom absence této péče se týkala nejohroženějších skupin: nejstarších věkových skupin mužů i žen a rozvedených  mužů. Není tajemstvím, že řada pacientů z těchto skupin psychiatrickou pomoc měla nabídnutou, ale že ji odmítla z nejrůznějších důvodů (nejčastěji obava z psychiatrické „nálepky“). Zde se v sekundární prevenci nabízejí dvě možnosti: praktický lékař diagnostikuje a léčí sám (ev. s konzultací psychiatra) lehčí a střední deprese, nebo pacienta odkáže na nepsychiatrická zařízení, nejlépe krizová centra nebo psychologické poradny, jejichž prostřednictvím je pak zahájen účinný postup.

     Požití alkoholu, ať již v dávce omezující soudnost, nebo „na kuráž“ zvyšuje letalitu sebevražedného jednání jak u lidí bez předchozích psychiatrických poruch, tak zejména u osob trpících poruchami emotivity, tedy depresemi, kde je rovněž častá komorbidita abúzu alkoholu. Totéž, především u mladších generací, platí o dalších psychotropně působících látkách. To je vcelku známá skutečnost. Méně se již ví o tom, že před v období jednoho měsíce před dokonanou sebevraždou navštívily plné dvě třetiny nemocných svého praktického lékaře a ve 40 % se tak stalo v posledním týdnu před smrtí. Zde bych si dovolil polemizovat s primářem Nešporem ve věci týkající se „položení rutinní otázky o sebevražedných tendencích“. Rutinní otázka mi evokuje rutinní vyšetření, což je pro mne synonymum vyšetření odfláknutého.

     Pokud lékař neléčí nemoci, ale pacienta, musí ho vidět celostním biopsychosociálním pohledem, při kterém mu neuniknou souvislosti biologické (heredita, psychiatrická porucha, bolestivé a/nebo život ohrožující onemocnění, somatické důsledky zanedbané sebepéče, atd.), ale ani souvislosti psychosociální, které jsou v citované práci podrobně uvedeny a k jejichž výčtu bych přidal ještě akutní rozvodová situace u mladých mužů i žen (2, 3), šikanu u mladistvých, invalidní důchod, sebevraždy blízkých osob a medializované sebevraždy a významná úmrtí vedoucí k nápodobě (ve třech měsících po smrti princezny Diany stoupla sebevražednost mladých žen v Anglii, které se s ní evidentně identifikovaly, o plných 10 %).

     Na druhé straně mám příznivou zprávu pro nás, kterým k ideálnímu BMI chybí několik centimetrů výšky: tlouštíci – muži se vraždí daleko méně, než hubeňouři (4). Prospektivní studie sledující 46 755 mužů od počátku roku 1986 do února 2002 zaznamenala v této skupině celkem 131 sebevražd, přičemž na jednoprocentní hladině významnosti byla shledána negativní korelace mezi BMI a suicidalitou. Muži s BMI30 měli sebevražednost 13/100 000, zatímco muži s BMI21 52/100 000.

     Pokud jde o prevenci, je možné rozpoznat tři možné úrovně: všeobecnou, selektivní a indikovanou (5).

     Všeobecná prevence zahrnuje kromě vytváření příznivého klimatu pro nízkoprahový přístup k lékaři nejen při somatických, ale také při psychosociálních problémech, především snížení dostupnosti možných sebevražedných prostředků. Již celé století je známo, že počet sebevražd přetnutím krčních tepen břitvou prudce poklesl po zavedení holících strojků s žiletkami, po omezení výroby barbiturátů prakticky vymizely letální intoxikace těmito přípravky. Uvážíme-li, že druhým nejčastějším způsobem sebevraždy je použití střelné zbraně (někdy, v případě tzv. „rozšířené sebevraždy“, i proti nejbližším osobám) a současně skutečnost, že „papíry na flintu“ podepisují v drtivé většině praktičtí lékaři, nemůžeme přehlédnout, jak mocný preventivní nástroj mají k dispozici. V případě sebemenších pochyb je možné vyžádat si doplňkové psychologické vyšetření, které navíc nezatíží provozní náklady, protože žadatel je ochotně zaplatí.

     Selektivní prevence se zaměřuje na potenciálně rizikové osoby, jimiž jsou na prvním místě psychiatričtí pacienti, zvláště pak ti, kteří vykazují nedostatečnou compliance, osoby s abúzem alkoholu a drog, pacienti s čerstvě diagnostikovanou závažnou somatickou chorobou, pacienti s předchozím sebevražedným jednáním, bezdomovci, klienti různých sociálních institucí, propuštění vězni a další sociálně vyloučené osoby. U nich je vhodné cíleně pátrat po suicidálních intencích či plánech.

     Indikovaná prevence přichází v úvahu u osob s předchozím, často opakovaným, sebevražedným jednáním, u nichž se kumulují další rizikové faktory jak biologického, tak psychosociálního charakteru. Pokud jde o diagnostikované psychiatrické poruchy, největší riziko představuje bipolární (dříve maniodepresivní) porucha, deprese na počátku, ale též paradoxně při nastupující remisi, schizofrenie, emočně nestabilní poruchy osobnosti, gambleři, dlouhodobě nezaměstnaní a současně prodlužení, lidé často měnící adresy nebo opakovaně vyhledávají noclehárny Armády spásy a podobných institucí.

     Jestliže v naší současnosti patří „smrt“ mezi tabuizovaná témata, platí to o sebevraždě dvojnásob. A protože se nikomu nechce kousnout do hořkokyselého jablka, vytvořila se kolem této problematiky celá soustava mýtů, které jsou ve svých důsledcích pro ohrožené osoby zcela destruktivní. Dovolte mi uvést čtyři, které je možné považovat za nejzhoubnější.

     Mýtus 1.: Člověk, který o sebevraždě mluví, si nikdy nic neudělá. Není pravda! Člověk, který tímto způsobem signalizuje své úmysly, v 60 % něco sebeohrožujícího podnikne; může to být „jenom“ demonstrace, která však také může vyjít.

     Mýtus 2.: Mluvit s ohroženým jedincem o jeho sebevražedných úmyslech, znamená uspíšit je. Není pravda! Rozhovor o plánované sebevraždě pomáhá otevřít postiženému perspektivy, o kterých sám (uzavřen v zaškrcující spirále sebedestruktivních úvah) nebude uvažovat. Nepředpojaté přijetí člověka, který má pocit, že se dostal do slepé uličky, dokáže tuto uličku zprůchodnit.

     Mýtus 3.: Když to jednou zkusil, příště si to již rozmyslí. Není pravda! Jestliže jednou člověk vykročil za tabuizovanou hranici směrem do nebytí, udělá příští krok mnohem snáze. Více než 20 % pacientů, kteří se o sebevraždu pokusili, zopakuje (tentokrát třeba úspěšně) svůj pokus do jednoho roku.

     Mýtus 4.: Když se jednou pro sebevraždu rozhodl, „normální člověk“ (tím je míněn „nepsychiatr“) mu to nerozmluví. Není pravda! V psychoterapeutické situaci, a tou presuicidální problematika pro kohokoli z pomáhajících skutečně je v plném významu tohoto pojmu, je nosným prvkem autentický vztah člověka k člověku, nikoli psychoterapeutické techniky a fígle. Chicagský suicidolog Wekstein (6) zapojil úspěšně do své antisuicidální sítě nejrůznější osoby, které jsou oslovitelné a mohou také potenciálního sebevraha oslovit v kteroukoli hodinu: od policistů, přes kazatele různých sekt a církví, kadeřnice a pracovníky kosmetických salónů, kam se chodí ženy nechat upravit, aby „i po smrti byly krásné“, až po prostitutky a bezdomovce, kteří jsou na ulici prakticky stále.

     Antisuicidální smlouva, kterou postiženému člověku může nabídnout doslova každý, vyžaduje jednoznačný slib, že ohrožený člověk nepodnikne nic proti svému životu, ať již způsobem jasného sebevražedného jednání, nebo ve stylu ruské rulety (řízení v opilosti, „zapomínání“ brát pravidelně léky, atd.) do doby, než... Zde je řada možností, počínaje vyřešením stresové situace a konče pevně stanoveným termínem, nejpraktičtější však je vyhledání odborné pomoci.

     Závěrem bych se s vámi rozdělil o skutečně dlouholetou klinickou zkušenost. Naše řemeslo je překrásné, jeho omezení však vystihlo již latinské dvojverší: Contra vim mortis non est remedium in hortis. Každý máme svůj hřbitov, na který odcházejí naši vyslanci tam, zatímco my jsme jejich vyslanci zde a léta nás naučí smíření s touto neodvolatelnou pravdou. Hroby sebevrahů jsou však něco jako otevřená rána, nedotažené dílo, nesplacený dluh. Měl jsem v životě štěstí a navzdory riziku mé profese, nemám těchto hrobů zas tolik. Ale o všech velmi dobře vím; od toho prvního, kdy se pacientce podařilo vylomit mříže v oknech ve druhém patře, až po ten poslední před třemi roky. Nejsem přecitlivělý, život mě naučil, ale všechno, jako by to bylo dneska. A proto si myslím, že je lepší nechat se třikrát nachytat planým poplachem, než jednou přehlédnout i nejasné indicie hrozícího nebezpečí.

 

Příloha. 1: Pomoc při rozpoznání závažnosti suicidálního rizika: Nepředpokládám, že by praktický lékař lovil sebevrahy po ulicích, může je však, při podezření na takové úmysly u svých pacientů, dosti přesně vytipovat ve své ordinaci. Pöldingerův dotazník (Příloha 1) se značnou pravděpodobností postihuje závažnost eventuálního suicidálního úmyslu. Jeho výhodou, podobně jako výhodou všech dotazníkových metod je to, že lékař není nucen klást přímo otázky, které se mu kladou těžko a dále i to, že kontrolované studie prokazují, že pacienti na dotazník nebo na otázky kladené počítačem, odpovídají pravdivěji, protože mají menší potřebu se v takto zadané situaci stylizovat.

 

Čím více otázek 1-11 je zodpovězeno ANO a čím více otázek 12-16 je zodpovězeno NE, tím vyšší je suicidální riziko.

 

1. Přemýšlel jste v současné době o možnosti sebevraždy?                ANO - NE

2. Přemýšlel jste o této možnosti často?                                            ANO - NE

3. Musíte o tom přemýšlet, přestože nechcete? Vnucují se vám takové myšlenky vlastně samy a proti vaší vůli?                                                                  ANO - NE

4. Už jste někdy uvažoval o způsobu sebevraždy?                             ANO - NE

5. Udělal jste již nějaké přípravy k sebevraždě?                                  ANO - NE

6. Mluvil jste s někým o svých sebevražedných úmyslech?                 ANO - NE

7. Už jste se někdy v minulosti pokusil o sebevraždu?                        ANO - NE

8. Spáchal někdo z vašich příbuzných či přátel sebevraždu?              ANO - NE

9. Cítíte, že vaše situace je strašná a beznadějná?                               ANO - NE

10.Dělá vám potíže myslet na něco jiného než na současné problémy?ANO - NE

11.Máte nyní méně kontaktů se svými příbuznými a přáteli?               ANO - NE

12.Máte zájem o to, co se děje ve vašem okolí nebo v zaměstnání? Baví vás vaše koníčky?                                                                                           ANO - NE

13.Máte kolem sebe někoho, s kým byste volně a s důvěrou mohl pohovořit       o svých problémech?                                                                             ANO - NE

14.Žijete pohromadě s dalšími lidmi (rodina, přátelé)?                        ANO - NE

15.Máte pocit výrazné zodpovědnosti k rodině, k zaměstnání?           ANO - NE

16.Myslíte, že jste v zásadě věřící člověk?                                        ANO - NE

 

LITERATURA

 

1. Dzúrová D, Vevera J, Motlová L, Dragomirecká E: Analysis of parasuicide, psychiatric care and completed suicides, implications for intervention strategy (Czech Republic, 1996-2000). Int J Public Health. 2008;53(3):139-49   

 

2.  Cupina D: Life events, gender and suicidal behaviours in the acute community setting. Austral Psychiatry, 2009 Jan 28:1-4 – Epub ahead of print,

 

3. Wyder M, Ward P, DeLeo D: Separation as a suicide risk factor. J Affect Disord, 2009, Jan 5 – Epub ahead of print

 

4. Mukamal KJ, Kawachi I, Miller M, Rimm EB:Body mass index and risk of suicide among men. Arch Intern Med. 2007 Mar 12;167(5):468-75

 

5. Nordentoft M: Prevention of suicide and attempted suicide in Denmark. Epidemiological studies of suicide and intervention studies in selected risk groups. Dan Med Bull. 2007 Nov;54(4):306-69

 

6. Wekstein L: Handbook of suicidology : principles, problems, and practice, Brunner/Mazel, New York, 1979

 

MUDr. Radkin Honzák, CSc.

radkinh@seznam.cz

Ústav všeobecného lékařství 1.LF UK Praha – Albertov 7, 12800 Praha 2

Psychiatrická ambulance IKEM, Vídeňská 1958, 14000 Praha 4

Psychiatrická léčebna Bohnice, Ústavní 91, 18100 Praha 8

 

Praha – 16.3.2009                              

 
 

 

 

Z DALŠÍCH WEBŮ

REKLAMA