Jdi na obsah Jdi na menu
 


Radkin Honzák

Maastrichtský systém rozhovoru s pacientem; teorie a praxe

     Setkání s pacientem v ordinaci praktického lékaře se vyznačuje probíráním širokého okruhu problémů charakterizovaných často nepřehlednou směsí faktorů biologických, psychologických a sociálních, zasazené do jedinečného kontextu pacientova života. Prezentované obtíže mohou být výrazem akutních a těžkých poruch, stejně jako chronických onemocnění, limitujících disabilit, ale také somatizovaných problémů psychologických a psychiatrických, či sociálního selhávání.

     Před více než sto roky popsal profesor Thomayer v "Úvodu do drobné praxe lékařské" (2.vydání, Bursík a Kohout, Praha, 2000) dodnes platnou zkušenost, na kterou se bohužel stále zapomíná. Jeho slova citujeme verbatim:

     Lékař učí se znáti hlavně takové známky nemocí, jaké jsou po stránce diagnostické a prognostické nejdůležitější. Studiem ve škole a v knihách nabýváme o jednotlivých nemocech jistého markantního obrazu, sestávajícího ze stručné řady důležitých příznaků, které pak v čas potřeby na těle nemocného hledáme. Podaří-li se nám vyšetřením na těle nemocného najít tolik změn, že jimi jest alespoň přibližně dostižen náš duchovní obraz nemoci, poznáváme onemocnění osoby vyšetřované. Lékař tedy oceňuje příznaky nemoci hlavně dle jejich diagnostické a prognostické váhy.

     Nemocný posuzuje nemoc podle nesnází, jaké mu nemoc jeho způsobuje. Nemoc třeba smrtelnou nerespektuje, nepůsobí-li mu hrubších nesnází. V posuzování pak těchto nesnází je veden - což ostatně úplně přirozeno - čistě svým citem, svým subjektivismem. Proto bude na prvém místě stýskati si vždy na příznak, který mu způsobuje nejvíce nesnází.

     Kdybychom věnovali více pozornosti moudrým myšlenkám předchůdců, nemuseli bychom čekat do 60.let 20.století, až nám anglosaská literatura "objeví" rozdíl mezi pojmy disease (medicínský konstrukt nemoci) a illness (pacientova subjektivní zkušenost se změněným zdravotním stavem a jeho výklad - často diametrálně odlišný od výkladu vědeckého).

     K překlenutí těchto dvou pohledů napomáhají lékaři komunikační dovednosti, které nejsou žádným "darem nebes pro vyvolené", ale schopností, kterou můžeme nacvičit. Kvalitní komunikace lékař-pacient je nejen základem správné lékařské praxe, ale také prevencí nejrůznějších nedorozumění a konfliktů nezřídka končících stížnostmi (stále sním o tom, že až budu velkej, otevřu si Instituci, kde si budou moci lékaři stěžovat na pacienty). Za poslední čtyři desetiletí, kdy jsem měl to neštěstí jako psychiatr sedat v nejrůznějších orgánech, které tuto problematiku řešily, se na tomto poli pranic nezměnilo. Asi polovina stížností jde na vrub materiálních a technologických nedostatků, druhá polovina vychází z komunikačních zádrhelů.

     Holandská skupina H.Kraana a spolupracovníků sestavila, ověřila a nabídla lékařské veřejnosti tzv. Maastrichtský komunikační systém shrnující požadované komunikační (tedy nikoli klinické) dovednosti, které doporučuje si osvojit jako samozřejmý postup při práci s nemocnými. Jeho podrobné znění pochopitelně není nutné otrocky sledovat bod po bodu, poskytuje však bezpečné    a přesné vodítko. Systém shrnuje šest zásadních okruhů, které si za chvíli dovolíme prezentovat a pokrývá většinu běžné ambulantní problematiky. Chytrost nejsou žádné čáry, praví výstižně lidová moudrost, většina z lékařů podvědomě takové či podobné schema sleduje. Nicméně vytrvalá sběratelská aktivita také přinesla své ovoce. V tomto sdělení stavíme vedle sebe požadavky na optimální postup a prohřešky proti tomuto postupu, jak je sdělovali pacienti, medici a jak nám bylo někdy umožněno - podobně jako v TV Nova - zachytit NA VLASTNÍ UŠI. Kdyby se nejednalo o tak závažné situace, bylo by možné se domnívat, že autoři opisovali z blbých komedií již zmíněné televizní stanice.

Okruhy probíraných problémů a komunikačních dovedností

1.     Objasnění důvodů pacientovy návštěvy

2.     Shromáždění anamnestických údajů

3.     Navržení řešení a postupu

4.     Umění strukturovat rozhovor

5.     Zvládnutí mezilidského vztahu

6.     Zvládnutí komunikačních dovedností

1. Dotázat se na důvod návštěvy.

 "Co chcete předepsat?"

 2. Vyjádřit svou emocionální účast ve vztahu ke stížnosti nebo  problému.

 "Jó, vás bolej klouby, to mě trápí už deset let a taky musím pracovat."

 3. Požádat pacienta, aby blíže objasnil svůj problém a jeho dopad  na současný stav.

 "Prosím vás, nezdržujte s tím - našim úkolem je najít, co vám  schází a vyléčit to."

 4. Zeptat se pacienta na jeho názor na příčiny problému.

 "Co si o tom myslíte vy, je nepodstatné. Důležité je, co si o  tom myslí lékařská věda."

 5. Zeptat se, jakým způsobem byly pacientovy stížnosti probrány  v rodině nebo v nejbližším sociálním okolí.

 "Jó? Tak copak zajímavého vám o tom řekli vaši příbuzní?"

 6. Zeptat se pacienta na jeho představu požadovaného zlepšení.

 "Nejde o to, co vy si představujete. Jde o to, co je možné!"

 7. Zeptat se pacienta, zda se snažil problém řešit sám a jak.

 "Prosím vás, nedělejte žádné experimenty a držte se toho, co  vám říkám. Myslím to s vámi dobře!"

 8. Zeptat se pacienta, jak problém či potíže ovlivňují jeho  každodenní život.

 "To je jasný, že vás to bude trápit - nemoc nikomu na výkonu  nepřidá!"

 9. Požádat pacienta, aby popsal své potíže.

 "Nezdržujte s tím - pošlu vás na rentgen (sonografii, atd)  a tam se všechno jasně ukáže."

 10.Ptát se na intenzitu příznaků.

 "Na to máme objektivní metody."

 11.Ptát se na lokalizaci potíží.

 "Tam vás to přece nemůže bolet!"

 12.Ptát se na to, kam se příznaky šíří či kam vyzařují.

 "Podívejte se, to není zajímavé, kam všude to vystřeluje. Je to  zkrátka žlučník a s tím musíme něco udělat"

 13.Ptát se na průběh potíží během dne.

 "Prosím vás, zkraťte to, takhle bychom se mohli dostat až  k Adamovi"

 14.Ptát se na časový průběh od samého počátku objevu příznaků.

 "Co bylo, bylo..."

 15.Ptát se na okolnosti, které potíže vyvolávají.

 "Mně nezajímá, jestli to bolí ráno nebo večer. Bolí to teď?"

 16.Ptát se na faktory a situace, které zhoršují potíže.

 "Tak to nedělejte a nebude se vám to zhoršovat"

 17.Ptát se na faktory, které udržují potíže.

 "To je pochopitelné... Teď ale budete užívat léky a ono se to  upraví."

 18.Ptát se na faktory, které zmírňují nebo odstraňují potíže.

 "Tak proč za mnou chodíte, když si umíte pomoci sám?"

 19.Ptát se na to, které životní okolnosti se k potížím vážou.

 "To jste zase četla nějaký populární článek o psychologii, co?"

 20.Prozkoumat možný zisk, které potíže přinášejí.

 "A vy si myslíte, že na tohle dostanete důchod?"

 21.Objasnit jak somatické, tak psychosociální determinanty  potíží.

 "Podívejte se, já jsem doktor, a ne psycholog. Jestli myslíte,  že ten by vám pomohl víc, tak prosím, ale já pak za to nemůžu  brát odpovědnost."

 22.Prozkoumat kvalitu vztahů v rodině/nejbližším okolí pacienta

 "Vaše rodina mě nezajímá, já se starám o vaši nemoc"

 23.Zjistit úroveň pacientovy profesionální funkční zdatnosti.

 "Ále, ále, až to vyléčíme, budete zase Jůra!"

 24.Zjistit úroveň pacientovy funkční zdatnosti ve volném čase a  při rekreačních aktivitách.

 "Když jste nemocný, tak máte ležet! Až budete zdravý, začneme  mluvit o sportování!"

 25.Zjistit rizikové momenty a vulnerabilitu v předchorobí.

 "Co bylo, bylo. Teď se musíme věnovat současnému stavu."

 26.Ptát se na psychické poruchy a problémy v předchorobí.

 "To je záležitost pro psychiatra. Jestli chcete, tak vás za ním  pošlu!"

 27.Ptát se na předchozí léčbu a její výsledky.

 "Jestli chcete, abych vás léčil jako doktor X., tak můžete k  němu jít rovnou", nebo hůře:"Kdyby vás tam léčili pořádně, tak  byste dneska nebyl v takovémhle stavu."

 28.Ptát se na souběžné léčebné postupy a konzultace s odborníky  jiných oborů.

 "Pan doktor na revmatologii vám dává svoje léky, ale u mne  budete užívat tohle!"

 29.Ptát se na užívání ev. zneužívání léků a dalších látek.

 "Ty ostatní léky teď vysadíte, protože dohromady by to  nedělalo dobrotu"

 30.Ptát se na rodinnou anamnézu a familiární aspekty potíží.

 "Nebuďte hypochondr! To, že váš dědeček měl podobné potíže, nic  neznamená. On měl svoje a vy máte taky svoje"

 31.Systematicky shrnout všechny podstatné údaje týkající se  potíží a příznaků.

 "Tak, podívejte se: máte nemocný žlučník. Budete držet dietu -  o tom si kupte nějakou knížku - a budete brát tyhle prášky  třikrát denně. Kdyby se to zhoršilo, musíte na chirurgii"

 32.Vysvětlit srozumitelně podstatu problému či diagnózy.

 "Co chcete, když máte žlučník plnej kamenů?!"

 33.Vysvětlit příčiny potíží.

 "To se tak někomu udělá"

 34.Poskytnout informaci o prognóze potíží.

 "To záleží na spoustě věcí"

 35.Vypátrat pacientova očekávání ve vztahu k řešení problému.

 "Co si o tom myslíte vy, není teď zajímavé. Důležité je, abyste  dodržoval dietu a užíval správně léky"

 36.Navrhnout řešení.

 "Zas tak závažné to není. V pitevním materiálu se najdou  žlučníkové kameny u spousty lidí, kteří umřeli na něco úplně  jiného"

 37.Vysvětlit, že doporučené řešení je přiměřené problému.

 "Teď to budeme léčit, když to nepomůže, půjdete na operaci"

 38.Diskutovat klady a zápory doporučeného řešení.

 "Operace spoustě lidí pomůže, ale také jsou nemocní, kterým po  ní obtíže přetrvávají dál"

 39.Zjistit, zda pacient nemá odlišný názor na problém a na jeho  řešení a diskutovat o všech rozdílných názorech.

 "Podle těch etických kodexů všech práv pacienta máte právo do  toho mluvit. Jestli vám můžu radit, tak to nedělejte a dejte na  odborníka (=na mne)"

 40.Zeptat se, zda pacient bude spolupracovat.

 "A doufám, že do toho nebudete zanášet vlastní inovace"

 41.Vysvětlit konkrétně, jak budou doporučení realizována.

 "Za týden přijdete na kontrolu."

 42.Zkontrolovat, zda pacient porozuměl navrženému doporučení.

 "Rozumíte?"

 43.Dohodnout kontrolní vyšetření.

 "Sestro, pište: kontrola za týden."

 44.Představit se a vysvětlit svou roli a vztah k pacientovi hned  na počátku rozhovoru.

 "Dobrý den. Já jsem se přišel podívat na váš žlučník"

 45.Vymezit program rozhovoru a konzultace.

 "Svlékněte se!"

 46.Udělat závěry týkající se důvodu vzájemného setkání.

 "Tak to bychom měli, já vám tady napíšu nález a vy ho odnesete  vašemu panu doktorovi"

 47.Udělat závěry týkající se anamnézy a umět zdůraznit významné  údaje z této oblasti.

 "Kdybyste se celý život nepřejídal, tak jste tyhle obtíže  nemusel mít"

 48.Zjistit důvody pacientovy návštěvy před odebíráním anamnézy.

 "Co tu zase chcete?"

 49.Shrnout poznatky týkající se důvodů návštěvy a významných dat  z anamnézy ještě před poskytnutím návrhu řešení.

 "Tak podívejte: máte žlučníkové kameny."

 50.Začít svá doporučení vysvětlením podstaty problému.

 "To je v podstatě banální záležitost". Jiné velmi hezké  vysvětlení podstaty problému staršímu pacientovi uvádí Irmiš  (7): "Vy máte ty voči vykoukaný. A jestli se vám to nezlepší,  tak vám seberou řidičák"

 51.Zeptat se na konci sezení, zda pacientovy podstatné problémy  byly dostatečně probrány.

 "Chápete to?!"

 52.Umět povzbudit (facilitovat) vzájemnou komunikaci.

 "Máte ještě něco?"

 53.Přiměřeně emočně reagovat.

 "Tím mě nerozpláčete!"

 54.Umět reagovat na emoční projevy, které pacient adresuje  lékaři.

 "Uklidněte se, prosím vás!"

 55.Zeptat se pacienta na jeho pocity během rozhovoru.

 "Nefňukejte mi tady."

 56.Umět v případě potřeby použít meta-komunikační prvky.

 Usilovné vyhýbání se očnímu kontaktu, nejčastěji tak, že  lékař studuje dokumentaci, zapisuje a komunikuje se sestrou.

 57.Zvládnout systém odebírání anamnézy a jejího shrnutí.

 "Na co umřeli vaši rodiče?"

 58.Umět navodit u pacienta stav/pocit uvolnění, když je třeba.

 "Uklidněte se!!!"

 59.Dát a udržet přiměřené tempo rozhovoru.

 "Nemáme tolik času, tak k věci"

 60.Umět sladit své neverbální projevy se slovním projevem.

 "Nerozčilujte mě!"

 61.Umět udržet oční kontakt s pacientem.

 Velice podobné chování jako ad 56.

 62. Užívat správně "uzavírající" (cílené) otázky.

 "Doufám, že dnes se cítíte již lépe, je to tak?"

 63.Konkretizovat problém v pravou chvíli.

 "Teď se budete léčit a pak se uvidí"

 64.Umět udělat krátká a výstižná shrnutí probrané tématiky.

 "Když to nepomůže, dáme..."

 65.Poskytovat informace po malých dávkách.

 "Sestra vám řekne, co máte dělat"

 66.Kontrolovat, zda pacient porozuměl informaci.

 "Doufám, že je vám to jasné."

 67.Jestliže je to nezbytné, umět konfrontovat problém.

 "Když nebudete dodržovat předepsaný režim, tak dopadnete zle"

 68.Používat srozumitelný jazyk.

 "Máte obstenózu traktálního duktu - terciární stadium" (Tento  výrok jsem si vypůjčil od Jamese Thurbera, nicméně moje běžná  praxe spočívá často též v tlumočení verdiktů pronesených  kolegy-specialisty, kterých se pacienti v rozhovoru netroufli  požádat o bližší vysvětlení.)

     Jako sbírka velmi černého humoru působí závěrečná zpráva  Mareše a spolupracovníků věnovaná humanizaci medicíny. Uvádíme jen několik z desítek příkladů:

 ŠOK:

 Pacient byl přijat pro kardiologické potíže. Při velké vizitě  ošetřující lékař informoval přednostu oddělení o stavu pacienta.  Na závěr dodal: "Bude nutná operace."

 Pacient byl šokován, protože o závažnosti svého stavu nebyl  informován: "Pane primáři, je to opravdu tak vážné a je ta operace  nutná?" Primář k ošetřujícímu lékaři: "Napište do papírů, že  pacient odmítá operaci. Jdeme dál." (

 VYSVĚTLENÍ:

 Lékař: Pane Svatoš, zítra půjdete na CT jater.

 Pacient: A co to je, pane doktore, to cété?

 Lékař (ostráveně): To vám tam všechno řeknou.

 Pacient: A nebude to bolet?

 Lékař: Co se plašíte! Všechno vám tam zejtra vysvětlej.

 Pacient (vyděšeně): Já se toho zítřka snad ani nedočkám.

 Lékař: Ále dočkáte, dočkali se jiní...

     Profesní požadavky jsou v naše povolání velmi náročné a současně tlačí lékaře do role expertů. Neměli bychom se však automaticky cítit experty ve všech oblastech, zvláště pak v těch, v nichž nemáme víc, než běžnou lidskou zkušenost. Lékař bez patřičné erudice by se neměl pouštět do manželského poradenství, do nepřehledných psychoterapeutických experimentů, ani do hájemství, které patří Dědu Vševědu.

     Jak víme z četných nabídnutých a uskutečněných výcvikových programů, komunikační dovednosti většiny lékařů jsou dobré; vždy je však možné, něco na nich zlepšit. Máme za to, že dobrá komunikace s pacientem je součástí celostního přístupu, a že tedy její zdokonalování by mělo být součástí celoživotního vzdělávání. Maastrichtský systém nám k tomu nabízí pevné zázemí. 

 

 

 

 
 

 

 

Z DALŠÍCH WEBŮ

REKLAMA