Jdi na obsah Jdi na menu
 


OBSAH

Komentář k článku Vondráček, Dvořáková o mordování pacientů (viz Nabídkový katalog, sem to nechtělo)

Emoce jsou nemoce - Liberec 2006

Zimní sv.Jan - Psych@som 2006, č.6 (viz Nabídkový katalog, sem to nechtělo)

Kam kráčí medicína Psych@som 2007;č.2

Emoce v medicíně (texty pro Vesmír)

Kmenové buňky - komentář ČLČ 2007;č.4

Postmenopauzální deprese - Klimakt Med 2007

-----------------------

----------------------- 

    „Emoce jsou nemoce.“ To mě naučil téměř před půlstoletím Zdenek Dytrych, ke kterému jsem chodíval jako medik fiškusovat. Když jsme hledali téma na letošní libereckou Psychoterapeutickou konferenci, vynořil se mi tento výrok, který jsme pak do názvu jen trochu gramaticky vylepšili.

     EBM – Evidence Based Medicíne bere emoce jako cosi efemérního, co se vznáší v podivném „paraprostoru“, do něhož lékaři ani pacienti příliš nevstupují. Nedávno jsem měl v ruce tlustou knihu, věnovanou ischemické chorobě srdeční. O ní tam bylo úplně všechno, snad včetně clearance bilirubinu v slzách, ale o ÚZKOSTI nemocného při anginózním záchvatu tam byly plné dva řádky. Proč asi?

     Mám dojem a mnoho příspěvků právě na letošní konferenci mi jej potvrzuje, že všichni máme omezenou psychologickou kapacitu na sdílení intimity. Jestliže somaticky orientovaný lékař při dobré práci musí narušovat pacientovu tělesnou intimní zónu, nemá už dost síly vstupovat do jeho intimní zóny psychologické, resp. psychosociální. Stejně to platí v opačném gardu. Pamatuji se, jak se psychiatři oprávněně a úspěšně ubránili vyhlášce, která vyžadovala, aby součástí každého lékařského vyšetření/ošetření žen byla povinná preventivní prohlídka prsů. Je těžké si představit, že po rozhovoru plném skutečně intimních odhalení, psychiatr řekl: Tak, a teď nastává také odhalení tělesné! Naše kultura, poznamenaná dichotomií těla a psychiky to neumožňuje.

     Nicméně emoce nejsou něco efemérního, jsou základním biologickým předpokladem nasměrování pohybu (e – motio) a nesporně emočními reakcemi vládne již trepka (Paramecium caudatum), která „ví“, jak se pohybovat od nepříznivých míst směrem k příznivým. Hlístice oblá (Cenorhabditis elegans) vládnoucí celkem 302 neurony mezi nimiž existuje okolo 5000 spojů, umí v příznivém prostředí existovat samostatně, zatímco ve zlých časech se shlukuje s ostatními do kolonií, ve kterých za cenu „utažení opasků“ je větší naděje na přežití. To už je sociální emoce, i když o pocitech hlístice bych si netroufal uvažovat ani v deliriu.

     E-motio, neboli pokyn k pohybu za „lepšími časy“ můžeme vidět také tam, kde se paradoxně lepších časů dobíráme přes časy horší. Jedna z mladých žiraf ve Dvoře Králové si při pádu poranila krk a postupy doporučené veterinářem neměly dostatečný účinek. Jednoho dne si personál všimnul, že žirafa nejenže ignoruje elektrické výboje ohradníku umístěného v ZOO s cílem zamezit spásání listí na stromech, ale aktivně je vyhledává. Po několikadenní „elektroléčbě“ se zdravotní stav žirafy zcela upravil. Je namístě domněnka, že žirafu k léčbě nenavedlo studium rehabilitačních učebnic, ale kladné emoce.

     Nechápu, proč věda upírá pod záminkou odmítání antropomorfizace emoce zvířatům. Již Darwin napsal: „Zvířata, stejně jako člověk, zjevně pociťují radost a bolest, štěstí i úzkost. Nikdo nedokáže dávat tak najevo radost, jako mláďata zvířat, jako štěňata, koťata, atd., když spolu vyvádějí jako naše děti… zvířata nejen milují, ale také touží po lásce.“ Zdraví-li mě po příchodu domů stejně bouřlivě Bobina kř. (pejska s dodatkem kříženec) jako Anička vn. (vnučka) a obě přitom na sebe vzájemně žárlí, nevidím v jejich projevech (kromě verbální složky) žádný rozdíl.

     Diskontinuita výzkumu mezi emocemi zvířat a pyšného až nadutého člověka (Homo sapiens sapiens), patří podle Jaaka Pankseppa mezi sedm hlavních hříchů vývojové psychologie. Tento vědec zasvětil svou práci hledání společného faktoru lidských a zvířecích emocí a nakonec jej našel v různé expresi genu fos-c při různých emocích u všech sledovaných živočišných druhů, včetně člověka. Jeho krysa se směje a vydává přitom švitořivé cvrlikavé (chirping) zvuky, nejen při hře „na převalovanou“, ale také, když ji majitel lechtá. Smích tedy není jedinečnou charakteristikou člověka. Panksepp je navíc přesvědčen (a já s ním), že zvířata jsou si „vědoma sebe“.

     Dalším bořitelem mýtů o jedinečnosti člověka je původně portugalský, nyní americký vědec Antonio Damasio (obě jeho významné publikace – Descartesův omyl a Hledání Spinózy – u nás vyšly). Dokazuje na základě desítek zobrazovacích studií, že „emoce v úzkém smyslu („vlastní emoce“ - např. štěstí, smutek, rozpačitost, sympatie…) jsou složité soubory chemických a neuronálních odpovědí, které vytvářejí funkční strukturu.“ Derivaci vlastních emocí představují pak pocity, které – jak říká Damasio – se odehrávají v divadle vědomí, kdežto emoce se odehrávají v divadle těla. Řešení kvalitativního přeskoku z těla do vědomí odkazuje Damasio blízké budoucnosti, nicméně ani on nevyděluje člověka z říše vyšších živočichů.

     Kde se nám emoce mohou deformovat a začít tak působit jako patogenní činitel? Během vývoje především při narušení základní vztahové vazby mezi matkou a plodem-novorozencem-kojencem-batoletem (Bowlbyho „attachment“), dále pak při „popletení“ pocitů (tomuto tématu se v konceptu zástupných opakovaných špatných pocitů věnuje transakční analýza). Významným negativním faktorem je nadměrný stres, nesycení základních biologických, stejně jako psychosociálních potřeb a další okolnosti působící ve smyslu patogenních podnětů vyvolávajících cestou bludného kruhu negativní emoce a z nich vyplývající negativní reakce.

     Kde nám mohou emoce překážet v terapeutickém vztahu, v diagnostice a léčbě? Kdekoliv. Do technologicky pojaté (EBM) medicíny descartovského stylu se emoce nehodí. Přestože je více než čtvrtstoletí známo, že v experimentálních a tím spíše pak v klinických podmínkách, reagují na tutéž látku odlišně jedinci z vyšších a nižších sociálních vrstev (dominantní samci versus „proletariát“, statut chudoby versus „wellbeing“), tyto okolnosti nejsou nikde zohledňovány. Lékař se podvědomě brání empatii s pacientem (a ve svém zájmu dobře činí, protože bolest empaticky odezíraná z tváře trpícího se u něj projikuje do stejných mozkových oblastí – především cingulární a fronto orbitální kortex – jako u jeho pacientů). Emoční výchovu v pregraduálním ani postgraduálním studiu medicíny nenajdeme a tak jediní, kdo se mohou naučit systematicky zacházet se svými emocemi, jakož i emocemi pacientů (a spolupracovníků) jsou frekventanti psychoterapeutického výcviku. Přitom pacientů s diagnózou somatizační poruchy, kde emoční problémy leží v jejím základu, neustále přibývá a čerpají čím dál tím více času, nákladů a emočních rezerv zdravotníků.

24.9.2006                                                                MUDr. Radkin Honzák, CSc.

 

 

 

 

 

 

Eseje

MUDr. RADKIN HONZÁK, CSc.: KAM KRÁČÍ MEDICÍNA (MÍLOVÝMI KROKY)?

Ilustrace není nezbytnou součástí textu. Autor

                       


                          Naše životy jsou jako krajíce

                          Každodenně trochu ujídajíce

                          Modelujem svoje embryální hlavy

                          Jednou tomu řekli nemoc, jindy zase zdraví...  

                                                   Vítězslav Nezval: Signál času                                                         

     V dobách mého mládí byla homosexualita hodnocena jako kriminální činnost a za prokázaný homosexuální styk hrozily, jako za časů Oscara Wilda, dva roky „na tvrdo“. Pak byl tento fenomén vtažen mezi „nemoci“ a tento blud zůstal zakořeněn v myslích některých mých kolegů velice urputně, takže v době, kdy jsem byl šéfredaktorem Praktického lékaře (tedy až do loňského roku), jsem dostával s periodicitou asi dvou let příspěvky s doporučovanými léčebnými postupy. Bohudíky medicinalizaci homosexualita unikla, nicméně o tom, že se jedná o sporné území svědčí současné protesty amerických lesbiček proti výzkumu homosexuality u ovcí. V zájmu korektnosti ponechávám stranou práva amerických lesbiček, jakož práva amerických ovcí, ovčáků a ovčáckých psů.

     Za mého dětství byl člověk, který prohrál statek v kartách (a že do roku 1948 se to dalo ještě stihnout) marnotratník, karbaník a lump. Dnešní generace mediků mě přesvědčuje, že je to člověk nemocný. Podobně jako pacientky závislé na nakupování, sexu, a vím já čem ještě. Folklór před půl stoletím zachytil jednu z typických situací následovně: Přijde dáma k lékaři a žádá prášek na uklidnění. Lékař se táže proč a ona odpoví, že má milence. Lékař namítá, že to je věc dneska docela běžná. Dáma však vysvětlí, že jí jeden milenec nestačí, že potřebuje 50 milenců do měsíce. Lékař je touto skutečností zviklán natolik, že jí předepíše Meprobamat (pro ty nejmladší = tehdejší ekvivalent diazepamu). Dáma přijde domů, vytáhne recept a vítězně ohlásí manželovi: „Jsem nemocná, podívej se, nemocná!! A žádná kurva!!!“

     Mezi „nemoci“ se nám nastěhovalo mnoho stavů, které sice ještě pravou chorobou nejsou, ale mohly by se jí stát a je proto třeba při nich medicínsky zasahovat. S láskou vzpomínám na Medicínské historky brněnského farmakologa profesora Štefla líčící zkušenosti dvou mediků na praxi. Pan primář jim prezentuje pacienty s diagnózou „potenciální omrzliny“. Když se uctivě ptají po souvislostech této diagnózy, vysvětlí jim, že se jedná o tuláky, kteří by přezimovali ve stohu, skutečně by omrzli a nemocnici by stáli více péče, nákladů a starostí, než když je takto preventivně „zastřeší“.

     Převzetí péče společnosti, potažmo státu, o zdravotní stav občanů, nastupuje tvrdě po VČFR (na rozdíl od VŘSR jde o Velkou červencovou francouzskou revoluci). Jak výstižně komentuje tuto situaci „antimedicínský padouch“ Ivan Illich (kteréhožto jsme do češtiny pro jistotu nepřeložili, ani tenkrát v samizdatu; Medical Nemesis, 1976. ISBN 0-394-71245-5): „Francouzská revoluce přivedla na svět (mimo jiné) také dva mýty: první, že lékař bude schopen nahradit kněze a druhý, že spolu s politickými změnami se navrátí všem jejich původní zdraví. Nemoci se tak staly veřejnou záležitostí a ve jménu pokroku přestaly být výhradní záležitostí těch, kteří byli nemocní.“

     Že lékař nahradí kněze, očekává dodnes mnoho nemocných, ne však lékařovi nadřízení, tím méně lékařovy pojišťovny. Nemoci a zdravotní péče se jako věc veřejná propírá (vesměs nekompetentně) na všech úrovních, od hospod čtvrté cenové skupiny po parlament; o tom, kudy se bude medicína ubírat se evidentně rozhoduje jinde. Především tam, kde jsou peníze, jež budou dělat další peníze...

     V temných dobách medicínského dávnověku – jak současné mládí vidí naše začátky – nás na fakultě vedli k tomu, že se máme věnovat nemocnému. O co méně bylo obecných vědeckých poznatků, o to více bylo kasuistických seminářů. Výjimečnou osobností v tomto duchu byl profesor Charvát, na jehož přednášky jsme chodili „na černo“, ale s ním celá plejáda osobností tehdejší Fakulty všeobecného lékařství UK v Praze (Henner, Vondráček, Netoušek, Diviš, Hepner, Wenke – vzpomenu-li namátkou jen několik z těch, kteří mě učili) nás vedla k empatii – tenkrát se tomu tak neříkalo, zato se to praktikovalo – a k hledání vztahu člověka k jeho zdraví a jeho nemoci.

     Začátky mé medicínské praxe byly poznamenány raketovým nástupem vědecké medicíny. Jako sekundář jsem nastupoval do blázince spolu s prvními psychofarmaky, která znamenala naprostou revoluci v psychiatrii. Je nad možnosti tohoto sdělení shrnout vše, co změnilo medicínu; vynikající četbou o těchto událostech je bohužel už poslední kniha Lewise Thomase: Nejmladší věda, která v roce 2001 vyšla v nakladatelství Galén v Praze. Za přečtení stojí i James Le Fanu: Vzestup a pád moderní medicíny (Academia, Praha, 2001) a Medicína na přelomu tisíciletí profesora Schreibera (Academia, Praha, 2000). Terapeut, který nezná anamnézu, je inkarnací jen pokleslé formy šamana.

     Zájem o pacienty se přesunul v zájem o chorobné stavy, více či méně jasně definované patofyziologické entity prokázané příslušnými objektivními příznaky a fungující v konstruktu „evidence based medicine“ na příslušnou léčbu. K tomu vědecká medicína inklinovala od svých počátků, nebyla však dostatečně vybavena. Nyní dostala k dispozici receptory, jejich ligandy a agonisty a antagonisty a nejrůznější –ázy a jejich blokátory, zkrátka hraček jak od Ježíška a Santa Clause, které ani Děda Mráz nestačil ukrást. Diagnostické a statistické manuály převálcovaly konkrétního pacienta a „léky na nemoci“ dostaly posvěcení blížící se svou hodnotou středověkým odpustkům. Kardinální příznaky zcela zastínily význam příznaků non-kardinálních a tak se tvrdě a nekompromisně vyučuje, že pacienti s depresí trpí zácpou, přičemž se nevzpomene na 15 – 20 % z nich, kteří trpí průjmy, protože je sužuje dráždivý tračník a další dyspepsie.

     Medicína přestala léčit pacienty a začala léčit nemoci, aniž by reflektovala skutečnost, že čtvrtina až třetina nemocných se do žádné škatulky nevejde a s nálepkou „funkční obtíže“ či „somatizační porucha“ vymetá nejrůznější zdravotnická zařízení a čerpá náklady, čas a trpělivost s výsledkem oboustranné (pacient – zdravotní systém) frustrace. Na druhé straně spektra pak jsou nemocní zklamaní ve svých očekáváních v omnipotenci současných technologií.

     Čas od času si několik jedinců položí otázku, jaké jsou vlastně úkoly a cíle současné medicíny. Je to otázka nemilá, leč legitimní. Měla by stát u všech projektů, reforem a plánů zdravotního systému. Medicína sama ve své expandující tendenci nemá potřebu se definovat a vysvětlení, že jde o praktickou aplikaci vědeckých poznatků při diagnóze, léčení a prevenci nemocí se jeví jako příliš obecné. Americká instituce Hastings Center ve spolupráci s WHO a pracovními skupinami ze 14 zemí, mezi nimiž byla i ČR, vypracovala společné stanovisko ("The Goals of Medicine: Setting New Priorities," Hastings Center Report 26, No. 6 Special Supplement (1996): S1-S28), z něhož vyplývá, že cílem medicíny je:

1) prevence nemocí a poranění a rozvoj péče směřující k udržení zdraví,

2) úleva v bolesti a utrpení způsobených nemocemi,

3) léčení a péče o nemocné a péče o nevyléčitelně nemocné a 4) zabránění předčasným úmrtím a na druhé straně pomoc při pokojném a důstojném umírání.

     Je to jedna z mála konkrétních a praktických definic úkolů medicíny, které se mi podařilo najít a myslím, že kliničtí lékaři se na ní mohou shodnout. Není redukcionistická, přestože neobsahuje jeden ze současných významných trendů: léčení laboratorních nálezů, což je etapa, do níž se současná medicína dostává. Už dávno se neléčí pacient, přestává se léčit nemoc a začíná se léčit laboratorní výsledek; pacient, který není vlastně pacientem, protože nemá obtíže, má při preventivní prohlídce „diagnostikovaný“ zvýšený cholesterol a tato skutečnost je dostatečným důvodem k nasazení terapie statiny, po nichž původně asymptomatického tvora začne děsně bolet hlava, pročež svépomocně nasadí analgetika, po nichž ho začne bolet žaludek a v této chvíli se začnou rojit žádanky na vyšetření toho a onoho a tamtoho... V optimálním případě odjede „pacient“ na dovolenou, zapomene si léky doma a zjistí, že se mu náhle ulevilo. V pesimálním případě za účelem zjištění příčin bolestí hlavy prodělá probatorní dekapitaci těmi nejmodernějšími metodami (sec. Guillote – Schmidt; První [Guillotina]-nu v Paříži sestrojil německý krejčí Schmidt; Ottův slovník naučný). Jsou i neuvěřitelné případy, že mu takové jednání jeho ošetřující lékař požehná... (Bojar M: Umění naslouchat a místo empatie v EBM. Psych@som, 2005;5(6):201-210)

     Většinou však ne, a naopak se rozmáchne po dalších laboratorních metodách a výsledcích, které bude nutné napravit  (Votava M: Odysseův syndrom - vedlejší účinek vyšetřování. Prakt. Lék. 83, 2003, Suppl. 1:4-5). Jednoho mého dlouholetého známého, konstitučně mírně úzkostného a proto svědomitě pečujícího o své zdraví, ujistila jeho lékařka, že glykemie 5,6 mmol/l je již diabetes, aniž ho nutila do glukózového tolerančního testu. Když jí namítl, že tento stav trvá již dva roky a byl dříve hodnocen jako hraniční glukózová tolerance (je vzdělanej! a to je možná také ke škodě, protože není vzdělán podle současných kánónů), odvětila mu přísně: „Letos je to už cukrovka!“ a tím ho zcela rozhodila nejprve psychicky a posléze také psychosomaticky. Teď budou mít co léčit!

     Začneme-li léčit laboratorní výsledky, můžeme se dočkat zajímavých překvapení. Jedno z nich nám v rámci koncepcí „serotoninového průmyslu“ připravila italská klinická studie (Marazziti D, Akiskal HS, Rossi A, Cassano GB.: Alteration of the platelet serotonin transporter in romantic love. Psychol Med. 1999 May;29(3):741-5), sledující hodnoty serotoninu u mladých romanticky zamilovaných jedinců, kteří ještě ani nestačili svou lásku sexuálně konzumovat. Jejich výsledky jsou (na rozdíl od vrstevníků, kteří tímto stavem netrpí) srovnatelné s patologickými výsledky pacientů s obsedantně kompulzivní poruchou. A což, až dojde na sex!!! To budou teprve nálezy! Pokud budem léčit tímto způsobem, nebudou stačit finance získané z celé galaxie.

     Poslání: nabízí se Cyranovo: „Teď Boha žádej o pardon!“ Kdo by měl prosit? My? Pacienti? Firmy? Asi ty poslední, ale ty nebudou, protože v této chvíli ještě nepotřebují. Bude úžasné, až začnou potřebovat. A ony začnou! Jenže toho se já nedožiju. Postmoderní kreténismus má zatím tuhý život...

Praha – 8. února 2007                  MUDr. Radkin Honzák, CSc.

 

  

MUDr. Radkin Honzák, CSc.: Emoce v medicíně

     Bylo by nanejvýš pošetilé se domnívat, že svět je našimi smysly a prostředky poznatelný, že věci, jevy a vztahy mezi nimi jsou skutečně takové, jak je vnímáme a ještě pošetilejší by byla víra v to, že jsme schopni tyto okolnosti objektivně popsat a beze zbytku (označovaného jako informační šum) se o nich domluvit. Užívám záměrně pojmu „domluvit“, protože většina teoretické komunikace probíhá prostřednictvím slov, dokonce univerzálně používané symboly (např. piktogramy nebo dopravní značky) jsou přeložitelné do slov. Máme-li se pak domluvit na tak obtížně uchopitelné problematice, jakou představuje průnik pojmů emoce a medicína, je nutné předem vzít v úvahu, že to nebude snadné.

     Na ošidnost bezproblémové komunikace upozorňuje semiologie věnující se klasifikaci znaků a jejich systémů ve vztahu ke způsobům, jakými jsou předávány dále (kmotrem tohoto termínu byl anglický vědec Henry Stubbes, 1631-1676, který takto označil diagnostické postupy v medicíně, vycházející z vyhodnocení objektivních nálezů, nikoli pacientových subjektivních stesků). Hlavními oblastmi, na něž se zaměřuje, je jazyk a řeč, označující ve vztahu k označovanému, syntax a systém a nakonec denotace a konotace. Přenos informací závisí na užití kódů, jimiž mohou být jednotlivé zvuky či písmena použitá dále při tvorbě slov, tělesné projevy signalizující postoje či emoce, nebo obecnější atributy, například způsob oblečení. Stvoření a použití slova pro určitý jev vyžaduje, aby se společenství dohodlo na jeho významu (denotace) v používaném jazyce. Slovo však představuje dohodnutý význam jen v určité gramatické struktuře. Na druhé straně tyto dohodnuté kódy reprezentují určité hodnoty dané kultury, a jsou schopné přidávat nové konotační odstíny ke všem aspektům společného života.

    Pro přehledné vysvětlení vztahů mezi sémiotikou a komunikací je komunikace definována jako proces přenosu dat od vysílajícího k přijímajícímu tak intenzivně a účinně, jak je možné. Teoretici komunikace postulují model založený na kódech, mediích umožňujících jeho přenos a na kontextech dovolujících vysvětlit biologické a psychologické děje a postupy, kterými se propojují. Aby bylo zřejmé, že nacházím společný jazyk s čtenářem, budou vždy zásadní pojmy definovány v příslušném kontextu.

     První problém nastane při snaze o definici medicíny. Třeba v Psychologickém slovníku, který je jinak dost podrobný, není medicína (bez atributů jako behaviorální, psychosomatická, atd.) definována vůbec (§Hartl P, Hartlová H: Psychologický slovník. Praha, Portál, 2000), totéž platí o Velkém lékařském slovníku (§Vokurka M, Hugo J a kol.: Velký lékařský slovník. Praha, Jessenius Maxdorf). Akademický slovník cizích slov (§Kraus J et al: Akademický slovník cizích slov. Praha, Academia Praha, 1998) ji definuje jako „souhrn vědeckých disciplín o způsobech a prostředcích, léčení, lékařství“, což není vysvětlení příliš uspokojující. Většina definic vyhledaná na internetu mluví o disciplině, věnované léčení nemocí, zato o nemocných jsem nenašel jedinou zmínku. Tato odosobněná instrumentalizace problematiky je přinejmenším pozoruhodná vzhledem k tomu, že nemocných lidí jsem za svůj život viděl tisíce, ale (personifikovanou) nemoc ani jednou; to je moje úlitba semiologii. Je totiž podstatný rozdíl v debatě o člověku ve zdraví a nemoci a v debatě o chorobách, jako medicínských konstruktech, které sice vedou k potřebnému zobecnění, na druhé straně však směřují k dehumanizaci. 

     Tyto skutečnosti dávají zapravdu úvaze Uexkuella a Wesiacka (§Thure von Uexküll a Wolfgang Wesiack: Integrovaná medicína jako ucelený koncept lékařství: biologicko-psychologicko-sociální model, část 1. Psych&Som, 2004;2(1):30-39. www.lirtaps.cz/psychosom.htm): „Lékařská díla obvykle vypouštějí teoretický úvod. Přecházejí rovnou k věci. Učebnice, které se zaobírají infekčními nemocemi, úrazovou chirurgií či otravami, nepotřebují žádný teoretický úvod, na kterém by stavěly. Tak může vznikat dojem, že problematika teorie v medicíně buď vůbec neexistuje, nebo nemá s věcmi, které zprostředkovávají lékařské učebnice, nic společného.“

Thure von Uexküll   GL Engel

ZDE BYCH VIDĚL KONEC PRVNÍ ČÁSTI

     Východiskem může být Engelova operacionalistická definice (§Engel GL: The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science, Vol 196, Issue 4286:129-136): „Ve všech společenstvích, starověkých i moderních, iliterárních i gramotných, hlavními kriterii pro identifikaci nemoci byla vždy ve své podstatě behaviorální, psychologická a sociální. Klasicky proces probíhá následovně: začátek onemocnění je charakterizován změnami tělesného vzhledu, jež vyvolávají údiv, obavy až hrůzu a nejistotu, alterací aktivit, pocitů a výkonnosti, změnami chování a narušením vztahů, což vše je prožíváno a chápáno jako ohrožující, poškozující, nepříjemné, odchylné, nežádoucí či nechtěné. Tyto informace slovně sdělované nebo pozorované trpícími či svědky jejich utrpení konstituují primární údaje z nichž vychází úvaha prvního řádu, která vede k primárnímu rozlišení, zda postižená osoba je, či není nemocná.

     Na tyto poruchy prožívání a chování všechna společenství typicky odpovídají ustanovením jedincům a vývojem sociálních institucí, jejichž prvotním posláním je vyhodnocení, interpretace a zajištění příslušných kroků k nápravě. Medicína jako instituce a lékaři jako její představitelé se tedy vyvinuli jako jedna z odpovědí na tyto sociální potřeby. V průběhu historie se medicína stává vědeckou, když lékaři a další vědci rozvinuli jak taxonomii, tak aplikované vědecké postupy vedoucí k lepšímu porozumění, léčbě a prevenci těchto stavů“

     Medicínu lze tedy definovat jako sociální instituci určenou k regulaci stavů označených jako nemoc vědeckými postupy. (To je ještě definice vlídná ve srovnání s názorem, že medicína se stala pouhým nástrojem farmaceuticko-technologického komplexu, kterému napomáhá k enormním ziskům.) Sociální a vědecké instituce mají hierarchickou strukturu. Všechny instituce mají tendenci ke konservatismu. Tak jako mají náboženství svá dogmata, mají vědy svá paradigmata, tedy myšlenkové modely, ze kterých vychází jednotná struktura hodnot, postojů a představ. A tak jako jsou řeholníci vázáni slibem poslušnosti, jsou zástupci lékařské řehole vázáni Hippokratovou přísahou či nějakou její modernější podobou. Stejně jako katolická církev postupně modernizovala mnoho svých pravidel, ale neustoupila např. od zákazu antikoncepce, zůstává vědecká medicína stále věrná paradigmatu, které pochází ze 17. století, a to, že předmět své péče – člověka – vnímá jako „rozumný stroj“.

     „Tímto způsobem se lékaři – již jako studenti medicíny – učí přenášet na lidské tělo model, který vyvinula fyzika za účelem řešení technických problémů a který ve druhé polovině 19. století nastoupil své vítězné tažení světem…  Lékaři jsou tímto modelem fascinováni pro jeho schopnost poskytovat prostorové schéma uspořádání, ze kterého je možné odvozovat pokyny pro manuální zásahy do lidského těla. Tak se stalo tělo – vykládané podle modelu stroje – předmětem medicíny… Nemoc je podle tohoto modelu prostorově lokalizovatelná porucha, která má sice velmi komplexní, ale na základě technického vzoru přesto přehlednou strukturu. Z tohoto všeobecného modelu lze odvodit diagnózy konkrétních nemocí jako speciální pravidla pro postup v případě zkratů, poruch potrubí, obtíží s přepravou či obdobných technických otázek. Stejně jako může technik na základě schematu lokalizovat provozní poruchu automobilu, televizoru či počítače a provést její opravu, tak může i lékař cílenými technickými zásahy chirurgického či medikamentózního charakteru odstranit nemoc, která byla lokalizována jako provozní porucha v lidském těle v podobě vady srdeční chlopně, vředu žaludku či poruchy enzymu ve tkáni nebo v transportním systému.

     Takto se stále více zapomínalo na prostou skutečnost, že „předmět medicíny“ je vždy společnou záležitostí nemocného a lékaře… Možnost lokalizace příčin nemoci v těle vyvolala dojem, že je nadbytečné pátrat po psychických a sociálních příčinách.“

     To jsou východiska v současnosti převládajícího biomedicínckého modelu, který je dominantním přístupem vědecké medicíny (EMB = evidence based medicine). Je tedy naprosto jasné, že pro emoce – kromě těch, které vznikly jako důsledek poruchy rozumného stroje – v tomto modelu mnoho místa nezbylo. Tak medicína ochotně předala tuto primárně biologickou oblast do kompetence psychologů a filosofů. 

ZDE BYCH VIDĚL KONEC DRUHÉ ČÁSTI

     Jestliže s definicí medicíny a vymezením jejích kompetencí jsou určité problémy, s emocemi to bude ještě složitější, a to přestože v Psychologickém slovníku (§Hartl P, Hartlová H: Psychologický slovník. Praha, Portál, 2000) najdeme, že „jde o širší pojem, než cit, zastřešující subjektivní zážitky libosti a nelibosti provázené fyziologickými změnami, motorickými projevy (gestikulace, mimika), stavy menší či větší pohotovosti a zaměřenosti (láska, strach, nenávist aj.); lze u nich zjišťovat směr přibližování či vzdalování, intenzitu a čas trvání. Fenomenologie rozlišuje city, afekty, nálady a vášně. Je též dělení na vyšší (soucit) a nižší (agresivita), na intelektuální, etické a estetické, aj., emoce obsahují fyziologické koreláty na rozdíl od citu, který vyjadřuje jen zážitkový rozměr emoce. Výrazy tváře pro základní emoce se zdají být průkazně vrozené. Ekman (1983) prokázal, že srdeční tep a teplota kůže se více zvyšují u vzteku…“ Tento poznatek obsahuje lidová moudrost již několik tisíciletí, alespoň však konečně poukazuje na biologickou zakotvenost emocí, zatímco Velký lékařský slovník (§Vokurka M, Hugo J a kol.: Velký lékařský slovník. Praha, Jessenius Maxdorf) ve shodě s Platonem považuje emoce za „citová hnutí mysli“.

     Sokrates asi skutečně kazil mládež a nakazil i Platona svou představou o okřídlených duších, které v případě, že jsou dokonalé, stoupají vzhůru, v případě, že jsou nedokonalé, sedí nebo poskakují na zemi a berou na sebe podobu těla. Platon tuto myšlenku dopracoval až k závěru : „Sóma séma“ (= Tělo je hrobem duše). Duše je v Platonových spisech přirovnávána k okřídlenému dvojspřeží, které je řízeno vozatajem. Vozataj představuje rozum (to logistikon), poslušný kůň ušlechtilé city a vůli (to thýmoeides), vzpurný kůň žádostivost (to epithýmétikon). 

     Pod vlivem orficko-pýthagorovských představ viděl Platon říši idejí jako "onen svět", s nímž je příbuzná nesmrtelná část člověka, duše. Díky této příbuznosti vzniká v duši touha po spojení se světem idejí, ve kterém duše pobývala před narozením a do něhož se po smrti může opět vrátit. Stejný model měl pro ideální stát, který představoval rovnováhu tří nerovných stavů. Nejnižším stavem jsou producenti materiálních statků (rolníci, řemeslníci, obchodníci), na druhém místě jsou bojovníci, kteří zajišťují vnější bezpečnost a vnitřní pořádek, a vládnoucí stav tvoří strážci-filosofové, kteří mají způsobilost řídit společnost se znalostí ideje dobra. Ve filosofech je zosobněna moudrost obce, v bojovnících její statečnost a v uznání vládnoucího postavení filosofů spočívá uměřenost, společná ctnost všech tří stavů. Jestliže každý stav vykonává činnost, ke které je od přírody určen, je obec jako celek spravedlivá.    

     Tripartitní model duše i státu ovlivnil prakticky všechny badatele i praxi v těchto oblastech (viz: podnikatelé – vláda – odbory). Nevymanil se z něj ani Freud, který chtěl osvobodit vzpurného koně id, ani Marx zaujatý osvobozením nejnižšího stavu společnosti (§Scherer KR: Plato´s legacy: Relationship between cognition, emotion, and motivation. www.unige.ch/fapse/emotion/publications/pdf/plato.pdf). Někteří přední filosofové, např. A. N. Whitehead v Encyclopedia Britanica si jeho řešení dokonce pochvalují: „Nejbezpečnější obecnou charakteristikou evropské filosofické tradice je, že spočívá na Platonových myšlenkách.“

     Do medicíny tyto myšlenky uvedl Galenos z Pergamu a dodnes v ní přetrvávají. Galen sice viděl tělo a duši v aristotelské jednotě (Aristoteles: Tělo a duše jsou sjednocené podobně, jako je sjednocený vosk a otisk pečetidla v něm… ), je autorem slavného výroku o tom, že veselé ženy nikdy nedostanou rakovinu prsu, protože rakovina prsu je melancholická diatéza a nabádal své žáky, aby o duši pacienta dbali stejně jako o jeho tělo, nicméně vědecký přístup tuto ideální jednotu zcela rozrušil.

ZDE BYCH VIDĚL KONEC TŘETÍ ČÁSTI

Nebudeš mít jiného boha mimo mne. Nezobrazíš si Boha zpodobením ničeho, co je nahoře na nebi nebo ve vodách pod zemí. Nebudeš se ničemu takovému klanět ani tomu sloužit.

                                

     Myslím, že toto nařízení vydal Hospodin Jahve nikoli z narcistické obavy, že by ho mohli zobrazit způsobem nevhodným, ani z obavy, že by si mohli někteří krátkozrací příslušníci vyvoleného národa splést jeho podobu s jinou, ale proto, že si nepřál být denotován čímkoli jiným, než svým jménem, které pro Mojžíše znělo JSEM a podle Martina Bubera zní BUDU, KTERÝ BUDU. Podle mého soudu je to nařízení moudré. Jahve má před sebou nekonečné množství možností, není ničím ohraničen, není omezen ničím jiným, než sám sebou.

     Hranice jsou sice „myšlená čára“, ale fungují se stejnou neústupností jako čínská zeď či železná opona, a možná i s menší propustností. Jakmile jsou vytyčeny, tak na se každé jejich straně odvíjí úplně jiný život. Jestliže se medicína vymezila a ohraničila jako vědecká a klinická disciplína, která se věnuje „patologii oživlého lidského těla“, bez ambic zkoumat jeho ostatní vztahy a souvislosti, kromě biologického aspektu, (dokonce ji nezajímají ani procesy tohoto preparátu, vedoucí k samoúzdravě, ale jen „potírání nemocí“), připravuje se přinejmenším o mnoho možností poznání. Přijde mi to, jako kdyby biologie studovala „smrk“ jen na základě jeho DNA, bez ohledu na to, že existuje „les“, a to zdravý les i špatně vysázený les se všemi jeho kvalitami.

     Je smutné, že třeba při studiu stresu (na němž se podílely stovky geniálních vědců i kliniků) se nenašel nikdo, kdo by úspěšně zahájil přemostění platónského dualistického prokletí. Přitom právě okolnosti související se stresem jsou ideální oblastí pro komplexní a syntetický pohled na tuto problematiku. A tak zatímco stresem vyvolaná a život ohrožující kardiomyopatie byla podrobně popsána u 18 starších pacientek a jednoho pacienta  Wittstein IA, Thieman DR, Lima JAC, et al.: Neurohumoral features if myocardial stunning due to sudden emotional stress. NEJM 2005;352:539-548) a pojišťovny uznávají nadměrný psychosociální stres jako příčinu akutního infarktu myokardu, Koranyi ve své recenzi Uexküllovy učebnice psychosomatiky (§Koranyi EK: Uexkull – Psychosomatic Medicíně. Review. Psychosom Med, 1999;61:407-409) tento koncept kritizuje a prohlašuje, že emoce nemůže být pokládána za bezprostření příčinu infarktu.

     Medicína by měla reflektovat skutečnost, že emoce jsou základním aspektem lidské přirozenosti. Představují jak významnou součást evolučního, biologického a kulturního dědictví, tak prvky nezbytné pro adaptaci na fyzikální a sociální prostředí. Většina moderních teorií emocí vychází ze základního předpokladu, že emoce významně ovlivňují percepci, kognitivní funkce a chování jedince. Tyto teorie se rovněž shodují na tom, že emoce mají adaptivní funkci.

     Emoce obsahují informaci, jsou však také subjektivním prožitkem pocitů a motivačních sil, významnějších než jakákoli jiná informace. Ovlivňují naši mysl dřív, než tato je schopna jasného uvědomění situací, souvislostí. Emocionální pocity definují kvalitu naší životní zkušenosti. Motivují k adaptivním myšlenkám a aktivitám. Podporují prosociální jednání a kreativní řešení problémů. Ale také postoje a činy zcela opačné. Jsou základem našeho temperamentu i osobnosti. A tyto skutečnosti do medicíny nesporně patří.

ZDE BYCH VIDĚL KONEC ČTVRTÉ ČÁSTI

     „Nevěř tomu, že vyjící pes trpí, když ho mlátíš holí. Pes nemůže trpět, protože postrádá duchovní princip; je to jako piano, které vydává zvuky, když do něj bušíš,“ hlásal barokní humanista René Descartes a otevřel tak cestu lidové zábavě zvané vivisekce, při níž se zvířata pitvala zaživa a diváci se zájmem sledovali, jak se legračně cukají a „vydávají zvuky“. Když byla tato praxe odsouzena a zvířata začala být zneužívána jen k biologickým a léčebným experimentům, staly se i vydávané zvuky nežádoucí kulisou a například v  laboratořích v Italii, bylo ticho jak v kostele, jak naturalisticky popisuje Malaparte, protože pokusným psům byly odstraněny hlasivky.

     Oslněn vlastní velkolepostí, kterou mu nikdo jiný než on sám nemůže reflektovat, člověk se svévolně vyčlenil z ostatní přírody a pyšně se nazval Homo sapiens sapiens. Kromě toho, že se považuje za nejchytřejšího, pošetile se domnívá, že disponuje nejlepším rejstříkem emocí odvozených z činnosti jeho šedé kůry mozkové, na jejichž vrcholu se jako typicky lidský produkt objevuje smích, jiným živočichům nedostupný. Ostatní živočichy, které považuje za méně-cenné využívá, zneužívá, trýzní, vraždí a občas rozmazluje, drezíruje, překrmuje a vystavuje riziku svých civilizačních chorob, a to  jen tehdy, když mu vytvářejí náhradu mezilidských vztahů.

     Jejich emoční život a zprávy o něm ale považuje za folklór, antropomorfizaci, či fantazírování. Neprorazila ani antropoložka Jane Godallová popisující u šimpanzů radost, smutek, zoufalství nebo strach, neuspěly ani šimpanzí samičky Lucy a Washoe, ani gorila Koko, které pomocí znakového jazyka přesvědčivě popsaly emoce jakými jsou láska a žárlivost. Mimo přísně vědeckou oblast byly odsunuty i Massonovy publikace Když sloni pláčou a Psi v lásce nikdy nelžou. Na okraji zájmů psychologů a neurovědců zůstal rovněž nositel Nobelovy ceny Konrád Lorenz.

     Emoční život všeho živého je však mnohem bohatší, než je člověk schopen nahlédnout a než současná oficiální věda připouští. Bohudík, i náboženství pozitivistické vědy má své heretiky. Mezi nejradikálnější a nejnebezpečnější patří Jaak Panksep a Antonio Damasio, kteří používají „tvrdých“ vědeckých postupů, jakými jsou zobrazovací metody či mikroarray. Oba tvrdí, že emoce nejsou lidským privilegiem, emoce jsou mnohem starší a byly tu dříve, než se ve větvení kmene hominidů objevil náš prapředek. Emoce jsou biochemické a neurologické pochody reagující za změny vnitřního i vnějšího prostředí s cílem zajistit homeostázu, lépe  homeodynamiku, živým organismům a vést je směrem od strasti/bolesti k pohodě a k tomu, čemu my říkáme štěstí.

     Už primitivní nálevník trepka pluje od prostředí, jež vnímá jako ohrožující směrem, který je pro něj optimální. Hlístice oblá má ve svém těle přesně 302 neurony, které navzájem vytvářejí přibližně 5000 spojů; tedy žádný ohromující nervový systém. Přesto vykazuje sociální emoce. Pokud je prostředí bezpečné a obsahuje dostatek potravy, živí se každý jedinec sám. Ve zhoršených podmínkách se hlístice shlukují do kolonií, v nichž se sice na jedné straně musí uskromnit, na druhé straně jim takovéto uspořádání lépe zajišťuje přežití.

     Základní emoční reakce jsou vrozené: dvoutýdenní dítě se na matku usmívá, a to i tehdy, je-li nevidomé. Ve třech měsících se umí mračit a „trestat“ tak matku za nedostatečnou pozornost a péči. Soubor emočně významných podnětů se však neomezuje jen na ty, které vytvořila evoluce. Zahrnuje řadu akcí dalších, naučených v průběhu životní zkušenosti.

     Aniž bychom podezírali ředitelku ZOO ve Doře Králové z antropomorfizace, můžeme uvést příklad adaptivní funkce emoce: jedna z mladých žiraf si při pádu poranila krk a postupy doporučené veterinářem neměly dostatečný účinek. Jednoho dne si personál všimnul, že žirafa nejenže ignoruje elektrické výboje ohradníku umístěného v ZOO s cílem zamezit spásání listí na stromech, ale aktivně je vyhledává. Po několikadenní „elektroléčbě“ se zdravotní stav žirafy zcela upravil.

     Řekneme-li A, měli bychom říci i B. Tento poznatek spolu se zjištěními rostlinné neurobiologie, že rostliny mají svůj signalizační systém a „inteligenci“ (Vesmír, 2006,85(7):410), posunují zprávy o reaktivitě rostlin na člověka a léčivém účinku stromů z oblasti bájí do zorného pole vědy a legitimně si žádají od ní odpověď                                           

ZDE BYCH VIDĚL KONEC PÁTÉ ČÁSTI

Radkin Honzák: Emoce a medicína

 „Evolučním cílem savců je přežít a rozmnožovat se. Savci si však tohoto cíle nemusí být vědomi. Váš emoční stav – tedy okolnosti, které způsobují, že se cítíte dobře nebo špatně – pracuje způsobem obdobným těsnopisu.“ Brian Knutson 

 Jestliže za emoce označíme elementární biologické a neurochemické děje, jež můžeme chápat jako specifické informace či signály vlastní živým organismům, jejichž hlavní úlohou je nasměrovat organismus k pohybu (e-motio)  optimálním směrem od „špatného“ k „dobrému“, pochopíme jejich význam k zachování života. Tyto biologické pochody je třeba odlišit od komplexnějších intrapsychických prožitků označovaných jako pocity (viz dále). To, co nazýváme pocity jsou psychické projekce emocí a Damasio rozdíl mezi nimi pregnantně vystihuje prohlášením, že „emoce se odehrávají v divadle tvořeném tělem, zatímco pocity v divadle tvořeném vědomím“.

     Badatelé se vesměs shodují na existenci šesti „základních“ emocí, jimiž jsou štěstí, překvapení, hněv, strach, smutek a odpor a mají za to, že podobně jako kombinacemi tří základních barev, které je schopno vnímat lidské oko, je možné vytvořit prakticky nekonečnou škálu barevných odstínů, je v emočním světě dostupné nekonečné množství těchto prožitků. (§Ekman P: Basic Emotions; In: T Dalgleish and M Power (eds.) Handbook of cognition and emotion. Sussex, UK, John Wiley & Sons Ltd., 1999) Hlavní cíl, kterým tyto emoce slouží je přežití jedince, které je u většiny savců a u člověka  zajištěno po narození vztahovou vazbou k matce či skupině (attachment) a později sociální adaptabilitou. Jeví se tedy logické, že tyto instinktivní děje jsou kódovány již v hlubších strukturách, než je rozvíjející se mozková kůra.

     Pankseppovy experimentální práce prokázaly, že rozhodující je oblast periaquální šedi citlivá na přísun opioidů a dopaminu, a že odstranění mozkové kůry u novorozených krys nezpůsobí „robotické chování“, ale že mláďata mají stejnou míru hravosti, zvědavosti a sociální přizpůsobivosti jako jejich zdraví vrstevníci, a že dospělá zvířata projevují zralé emoční a sociální chování, navzdory kognitivnímu deficitu, který ovlivní například jejich orientační schopnost. (§Starr D: Animal passions. Psychology Today, 2006, Mar/Apr, http://psychologytoday.com/articles/2006.html)

     Vcelku také existuje shoda o třech základních úrovních emocí: je to především emoční pozadí určující míru nabuzení či útlumu organismu. Již zde je možné konstatovat snahu všech živých organismů vyhnout se nepříznivým podnětům a dosahovat nejen jakéhosi matematického průměru mezi libostí a nelibostí, ale směřovat k co nejvýhodnějším možnostem.

     Vyšší etáž představují shora citované základní, ale již komplexní emoce. Tyto reakce vznikají jako odpověď na změny ve vnitřním i vnějším prostředí a jsou zprostředkovány jak neuronálními, tak chemickými, tak kombinovanými cestami. Jak uvádí Le Doux, (§LeDoux, J. (1996). The Emotional Brain. Simon and Schuster, p.19) „emoce jsou jevy, které se nám dějí, daleko spíše než jevy, které bychom vytvářeli. Přestože se lidé snaží je modulovat..., zevní okolnosti jsou prostě uspořádány tak, že jejich podněty automaticky spouštějí emoční reakce..., máme velmi malou možnost přímé kontroly a regulace emocí, což zažil každý, kdo se je snažil předstírat nebo byl předstíraným emocím vystaven..., a protože volní kontrola emocí je nespolehlivá, mohou emoce zcela zaplavit naše vědomí“.

     Protože emoční procesy jsou rychlejší, než myšlenkové pochody, mají větší pohotovost při selektivním ovlivnění vnímání, dalším ovlivňováním emočního stavu a vytváření intuitivních závěrů. Jejich vliv na jednání může proběhnout bez jakéhokoli uvědomění, jak například prokazuje případ muže, který dával jednoznačně přednost sladkému před slaným, aniž měl možnost (při irreverzibilním zničení chuťové oblasti mozkové kůry) tyto chutě rozpoznat.   Adolphs R, Tranel D, Koenigs M, Damasio AR: Prefering one taste over another without recognizing either. Nat Neurosci. 2005;8(7):860-861)

     To, že silná emoce může vzniknout bez jakékoli indukce z kognitivní oblasti, demonstruje následující kasuistika. (§Bejjani BP, Damier P, Arnulf I, et al.:  Transient acute depression induced by high-frequency deep-brain stimulation. NEJM, 1999;340(19):1476-1480) Při pokusu o stereotaktické ovlivnění poruch hybnosti u 65leté nemocné s Parkinsonovou chorobou zavedli lékaři nechtěně elektrodu o 2 mm níže, než bylo místo, které při předchozích procedurách ulevovalo jejím příznakům. Po několika sekundách stimulace pacientka přestala mluvit, stočila oči doprava a její výraz nabyl charakteru smutku. Pak začala náhle plakat, tekly jí slzy a její chování odpovídalo hlubokému utrpení. Pacientka začala vyprávět, jak hluboký prožívá smutek, že nemá sílu, aby tímto životem žila, že je bez naděje a vyčerpaná.

     Lékař odpovídající za terapii pochopil, že tato událost je důsledkem elektrické stimulace, proceduru přerušil a asi za 90 sekund se pacientčin stav vrátil k normě. Projevy smutku zmizely, pacientka se cítila uvolněně a dokonce začala vtipkovat. Tázala se co se dělo, co vyprovokovalo její zoufalství. Jak komentuje její případ Damasio (§Damasio A: Hledání Spinozy. Praha, dybbuk, 2004), „celý rejstřík akcí probíhal jako dobře sladěný koncert..., takže se jejich efekt zdál vyjadřovat...přítomnost myšlenek, které jsou příčinou smutku..., ovšem s výjimkou toho, že před touto událostí žádné takové myšlenky nebyly..., ty se objevily až poté, co začala emoce.

ZDE JE KONEC ŠESTÉ ČÁSTI

 

 --------------------------------

---------------------------------

Radkin Honzák: Komentář k článku Hruška J, Filip S: Kmenové buňky, buněčná terapie a etické problémy medicíny.

"...it is ridiculous for people who have already decided that it is moral to kill babies in the womb to show some squeamishness about destroying human embryos in a petri dish. Hell, man, once you decide to become a child-killer, their ages no longer matter. Or the numbers. Damnation of your soul is completed with the first one." Charley Reese (3)

     Děkuji redakci Časopisu lékařů českých za možnost vyjádřit svůj názor k přehledovému článku Hrušky a Filipa týkajícího se etických problémů při získávání kmenových buněk. Domnívám se, že na podstatě problému nic nemění recentní optimistické zjištění, že kmenové buňky bude možné získávat z plodové vody, aniž by bylo nutné parcelovat embrya; důvodů k dalšímu experimentování s nimi se nesporně najde dost a dost, stejně jako obhájců těchto aktivit. Mám za to, že neuškodí pohledět na problematiku v širším kontextu.

     Krátce předtím, než jsem obdržel text tohoto článku, vyšel na internetu inzerát nabízející sadu přístrojů (cituplný inzerent je neoznačil jako paklíče), které dokážou otevřít beze stop zámek jakéhokoli auta během několika sekund; cena nebyla nijak přemrštěná s ohledem na možné zisky. Smí se to dělat? Abych uchoval jednotu místa času i děje, připomínám souběžné bědování milovníků zimních radovánek; sníh není a jen na několika málo místech se daří (za cenu dalšího plýtvání energií a tedy také globálního oteplování) zajistit umělý sníh a tím i nezadatelné lidské právo jezdit na prkně. Znovu: smí se to dělat?

     Stále ještě se pohybujeme v současnosti pokud připomeneme, že šestašedesátiletá Rumunka Adriana Iliescuová se nedávno stala nejstarší matkou na světě a do tohoto společenství se brzy zařadí britská zdravotnice Patricia Rashbrooková, která absolvovala úspěšnou léčbu a podstoupila umělé oplodnění. Je to vítězství, když věk prvorodičky je dnes srovnatelný s věkem mé prababičky v době mého narození? Smí věda dělat vše, co právě teď umí? Kdo ještě povzdechne nad krátkým životem ovce Dolly, která se sice setkala s mnoha zajímavými lidmi, nicméně mám za to, že si moc neužila.

      Pokud jde o anamnézu, je už jen málo žijících pamětníků písně „Poručíme větru dešti, kdy má pršet a kdy vát...“, pamětníků biologického inženýrství odvážného železničáře Mičurina, ještě méně pamětníků tragické víry v omnipotentní účinky kortikoidů u tuberkulózních pacientů a dalších neslavných slepých uliček. Kritická kniha Jamese Le Fanu (1) jen o vlas unikla hořící hranici.

     Na druhé straně to nebyli moralisté, ani fundamentalističtí ekologové, ale právě vědci, kteří ohlásili, že výsledky lidské chamtivosti a nezdrženlivosti jsou příčinou oteplování Země, a že s daným stavem věcí je třeba urychleně něco dělat. Prohlásil-li před časem laureát Nobelovy ceny za chemii v r. 1987, Jean Marie Lehn (2), že „věda a technika přece nenesou odpovědnost za nedbalé a marnotratné chování, které ekologové poprávu odsuzují...”, chtěl bych mu oponovat. Vědec by snad neměl být nezodpovědný a bezhlavý experimentátor neschopný dohlédnout na důsledky svého počínání, tím méně tvorem, který sice “nějaké nepříjemnosti” v budoucnosti tuší a proto si na ně najímá předem advokáty.

     Autoři uvedeného článku se staví za “evolucionizování” stávajících etických hodnot, což v překladu do češtiny znamená popření posvátnosti lidského života jako prvního etického principu medicíny. Používají k tomu i sofistikovaný semantický aparát; rád bych ale připomněl, že potrat není “přerušení”, ale ukončení těhotenství, a že se z nejrůznějších důvodů provádí, neznamená, že jde o jednání etické. Selekce “nadbytečných embryí” mně a mojí generaci nepříjemně připomíná selekci na rampě v Osvětimi (a není vyloučeno, že se za 60 let najde někdo, kdo prohlásí, že embrya si to sama zavinila). O co se opírají autoři, citujíce navíc sebe samé (cit. 4), když tvrdí, že “hodnota narozených, dospívajících... je vyšší, než hodnota nadpočetně vytvořených embryí”? Mluvili by týmž tónem, pokud by embrya pocházela z jejich gamet? Či pokud by šlo o ně samotné v embryonálním stavu?

     Medicína je počínání empirické a tedy má tendenci empirická tvrzení pokládat za kriterium své aktivity. Nicméně, jestliže něco lze uskutečnit, ba dokonce, jestliže je tento čin užitečný, neznamená ještě nutně, že je morální (a o morálce, neboli mravnosti etika je). Formálně vzato etický soud není všeobecný (“krást se nemá”), ale velmi konkrétní (“nikdo za žádných okolností nesmí krást”). Pravidlo o posvátnosti života je taktéž velmi konkrétní, a to i ve vše relativizující postmoderní době.

1.Le Fanu J: Vzestup a pád moderní medicíny. Praha, Academia, 1999

2. Lehn JM: Věda pod palbou kritiky

http://www.project-syndicate.org/commentary/lehn1/Czech

3. Charley Reese, "Liberals are making hell on Earth," Orlando Sentinal, 2001-JUL-22, at: http://www.orlandosentinel.com/news/opinion/

-------------------------------------

-------------------------------------

-------------------------------------

Honzák R: Postmenopauzální deprese

Deprese je závažné zákeřné onemocnění, které je v terénní praxi podceňováno, často nediagnostikováno a tedy neléčeno. V postklimakterickém období je diagnóza deprese ještě obtížnější, protože klinický obraz bývá rozmlžený a překrytý somatickými obtížemi. Přitom právě tyto deprese mají horší prognózu a představují významný rizikový faktor pro řadu závažných somatických onemocnění, především v oblasti kardiovaskulárního ústrojí.

V předloženém článku jsou zohledněny současné poznatky o příčinách deprese, její zařazení v psychiatrickém systému, screeningový algoritmus, diagnostická kriteria a stručný přehled terapeutických postupů. Jsou zde uvedeny i nejčastější chyby a omyly při diagnostice a terapii depresivních pacientek.

KLÍČOVÁ SLOVA: deprese – postklimakterium – diagnostika – léčba – omyly – rizikové faktory

Radkin Honzák: Postmenopauzální deprese

ÚVOD

     Psychiatrie  má oproti ostatním medicínským oborům tu nevýhodu, že zatím neumí sestavit srozumitelný přehled etiopatogenetických řetězců klinických jednotek, kterými se zabývá (psychické poruchy a poruchy chování), nemá – s ohledem na vědeckou medicínu ( dále EBM) – dostatek objektivních nálezů, kromě klinických projevů, které by tyto jednotky v pozitivistickém rámci vidění EBM zohlednily, nemá vždy jasno o prognóze a s výjimkou široce koncipovaných hypotéz nemá jednoduchá a účinná preventivní opatření. Splňuje tak sice Hippokratovy názory, že medicína je počínáním, které se pohybuje mezi vědou a uměním, pro představitele exaktních medicínských oborů však v sobě skrývá vysokou dávku iracionality; navíc významně akcentovanou dosud všeobecně přijímaným devalvujícím postojem k široké veřejnosti k psychiatrickým pacientům.

     Psychiatři si toho jsou vědomi a reflektovali tuto skutečnost v poslední edici MKN 10 tím, že přestali označovat problémy svých pacientů jako nemoci (nosos ve smyslu klasického nosologického systému) a nazvali je poruchami, které jsou diagnostikovány na základě průřezových a průběhových diagnostických kriterií, jež jsou dostatečně exaktní, aby odlišila zdraví od patologie a tuto patologii dokázala relativně srozumitelně roztřídit.

     Chorobná deprese, neboli velká depresivní porucha různě závažné intenzity, je pak označením pro celou řadu depresivních projevů, které byly v minulosti podle předpokládané etiologie děleny na „reaktivní“ (po proběhlém psychotraumatu), „endogenní“ (doslovný překlad říká „v tomto domě vzniklé“, neboli idiopatické), „involuční“ (spojené s involučními pochody v CNS) a mezi dalšími též „postklimakterické“ (etiopatogeneticky vázané na změny v řídících systémech spojené s vyhasínáním reprodukčních funkcí), „symptomatické“ (spojené se změnami vnitřního prostředí a regulačních systémů) a další.

     Příčiny vedoucí k rozvoji depresivní poruchy vidí psychiatrie jako mnohočetné počínaje genetickou vlohou (nestabilní mechanismy, poruchy neuronální plasticity, konektibility a chronobiologie enzymů), přes biologickou zátěž (reserpin jako typický představitel depresogenně působících léků, porodní komplikace, viry, hypotyreóza, steroidy, atd.), psychologickou zátěž (stres, chronická frustrace, ztráta milovaného objektu v dospělosti) a vývoj osobnosti (ztráta rodiče v raném dětství, naučená bezmocnost). Depresi mohou vyvolávat i některé léky:

Amfetaminové deriváty, anabolické steroidy, antipsychotika 1. generace, baklofen, barbituráty, benzodiazepiny, betablokátory, bromokriptin, cimetidin, cykloserin, digitalis, disulfiram, H2 antagonisté, hydralazin, klonidin, kortikosteroidy, levodopa, methyldopa, perorální antikoncepce (některé formy), propranolol, reserpin, sulfonamidy, thiazidy, tyreoidální hormony.

 Tyto okolnosti, jednotlivě i v kombinacích vedou ke změnám koncentrací neurotransmiterů, změnám receptorů a hyperkortikalismu, jenž dále nepříznivě ovlivňuje změny růstu synapsí, neurodegeneraci a vede k atrofii hipokampu. To jsou neurobiologické pochody, které přes diencefalickou cestu vyvolávají depresi. Hypotéza této multifokální a multikauzální etiologie panuje v psychiatrii již více než 30 let (1).

     Pokud jde o klíčové neurotransmitery, dominuje serotoninová hypotéza a její kritici prohlašují, že je udržována zásluhou „serotoninového průmyslu“ (= farmaceutické firmy produkující antidepresiva typu SSRI, která jsou na světovém trhu nejčastější). Nicméně některé experimentální terapeutické postupy ukazují, že ve hře mohou být i jiné receptory (např. NMDA), které jsou v centrálním nervovém systému přítomny v daleko větší denzitě, než receptory serotoninu (2). Nicméně standardní léčebné postupy ze serotoninové hypotézy vycházejí.

     Co je deprese? Je to více než chorobně smutná nálada (přičemž o vysloveně „smutnou“ náladu se nemusí vždy jednat, může dominovat dysforie, „stav bez nálady“, aj.), je to především rozvrat řídících funkcí ovlivňující nejen prožitky, výkonnost a kvalitu života, ale celkový zdravotní stav jedince. Je třeba mít na paměti, že stále asi 15 % pacientů s depresí umírá sebevraždou. Deprese je dnes ale také právem považována za samostatný rizikový faktor celé řady dalších onemocnění (graf 1),

Graf 1

Přímé i zpětnovazebné ovlivnění zdravotního stavu depresivní poruchou

Všechny klinické jednotky jsou navzájem - tedy křížem krážem propojeny, což se mi při reprodukci nezdařilo

                               DEPRESE

                             

                                           METABOLICKÝ SYNDROM

ICHS  

                                  

                                   

CMP

                                                 NÁHLÁ SRDEČNÍ SMRT


             DEMENCE

ICHS – ischemická choroba srdeční; CMP – centrální mozková příhoda

 takže její včasná diagnostika a terapie není nějakým vágním etickým principem, ale kategorickým imperativem správně prováděné léčebné péče.

     Ke klimakteriu má deprese především ten vztah, že pokud probíhá od mládí či středního věku, urychluje jeho nástup (3), pokud se objeví až v perimenopauze a později, řadí se k tzv. pozdně nastupujícím depresím vyznačujícím se rozmlženějším klinickým obrazem, vleklým průběhem a horší prognózou (4).

     Menopauza a klimakterium pochopitelně představují celý bio-psycho-sociální komplex nepříznivých faktorů, a to jak z hlediska evolučního, tak z hlediska osobního, takže nutně představuje významnou stresovou zátěž pro organismus ženy, která je navíc 2-3x náchylnější k depresi než muž. Počínaje (5) vlivy na spánek (na poruchy spánku si stěžuje až 50 % žen, u pacientek se zvýrazní primární insomnie i syndrom neklidných nohou, spánek ruší návaly i v noci, pokles progesteronu je doprovázen změnou hmotnosti a až 19x stoupá výskyt velmi nebezpečného syndromu spánkové apnoe), přes pokles sociálního statutu (žena v tomto věku např. těžko hledá nové zaměstnání) až po psychologické faktory vycházející z pocitu ztráty perspektivy, atraktivnosti (jeden z čelných psychosomaticky orientovaných lékařů prohlašuje, že v tomto období se věnuje genitálu ženy často už jenom gynekolog) a životního smyslu („stadium vyprázdněného hnízda“ v rodině). Navíc toto věkové období je již za zenitem životního cyklu a objevuje se řada nemocí „z opotřebování organismu“, které celou situaci komplikují. Deprese vzniklé v tomto období představují významně vysoký rizikový faktor pro kardiovaskulární systém (6).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

------------------------------------------------- 

 

 

                           

 

 

 

 --------------------------------------------------------------

 -------------------------------------------------------

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 ---------------------------------------------------

DIAGNOSTIKA DEPRESE V TERÉNU

     Navzdory intenzivnímu postgraduálnímu vzdělávání uniká stále více než polovina depresivních pacientů správné diagnóze a tím i odpovídající léčbě. Vinu na tom má zejména sociálně repudiační charakter deprese, tedy skutečnost, že depresivní jedince podvědomě nemáme rádi. Tento negativní postoj je dán skutečností, že deprese působí jako „neinfekční nákaza“ a je kódován biologicky už u našich nejbližších příbuzných. Podáme-li opici žijící v sociální skupině označované jako tlupa (srozumitelné, hierarchicky uspořádané sociální vazby) látku, která vyvolá depresi a ona se začne skutečně depresivně projevovat, seběhnou se další členové tlupy a „komfortují“ ji (drbání, vískání), což je projev sociální podpory. Pokud depresivní projevy neustoupí, postiženou opici tlupa vyžene. Není třeba se proto stydět, že depresivní jedinci v nás vyvolávají negativní emoce, je třeba to vědět a umět s tím pracovat.

     Dalším nebezpečným mýtem je, že deprese je považována za pouhou reakci na souběžně probíhající somatické onemocnění, a že po zdárném vyléčení spontánně ustoupí. Sami nemocní zamlžují diagnózu tím, že lékařům důsledně prezentují pouze somatické příznaky, a že hodnotí psychickou symptomatologii převážně útlumového charakteru shodně s laickým okolím jako charakterové nedostatky (je líná, chtělo by to jen trochu vůle, atd.) a všemožně se vyhýbají nálepce psychické poruchy. K těmto situacím dochází i tehdy, kdy se diferenciální diagnóza deprese naléhavě nabízí. Po cévní mozkové příhodě, která je depresemi provázena ve více než polovině případů, se lékaři s psychiatry stoprocentně shodnou na rozsahu kognitivního deficitu, ale rozdíl v diagnóze deprese je 50% (7). Útlum psychomotoriky a kognitivních funkcí může vést k falešné diagnóze počínající demence.

     Asi v polovině případů se k depresi přidružují úzkostné projevy, které mohou depresivní symptomatologii zastínit. Pokud jsou léčeny lege artis, tedy antidepresivy jako základem terapeutického postupu, není to chyba; nedobré je, když pacientka dostane pouze anxiolytikum, které navíc může akcentovat útlumové příznaky.

     Mnoho moudrých řeklo, že lékař nikdy neudělá diagnózu, na kterou předem nepomyslí. Kdy se nabízí diagnóza deprese ukazuje americký screeningový systém shrnutý do akronymu SASA, v němž každé písmeno představuje symptomový okruh.

     S – spánek. Depresivní pacienti trpí typickou spánkovou poruchou: na rozdíl od úzkostných, kteří mají především problémy s usínáním, se tito nemocní probouzejí po půlnoci a nad ránem. Po takto nekvalitním spánku si stěžují, že ráno je stav nejhorší (ranní pessima) a dle závažnosti deprese se zlepšuje buď dopoledne, nebo až k večeru. Je to dáno narušením cirkadiánních biorytmů a polysomnografické vyšetření může být dokladem depresivní poruchy.

     A – anhedonie. Neschopnost se radovat, těšit se na něco. Typická věta depresivní pacientky v tomto věku zní: „Ani na vnoučata už se netěším a když přijdou, nemám žádnou radost“. Profesor Vondráček na svých přednáškách říkával: „Brát depresivního člověka do divadla na veselohru je surovost hraničící se sadismem. Neví, čemu se smějí ostatní, neví, čemu by se měl smát on a je mu tam ještě hůř než doma“.

     S – sebehodnocení. Součást depresivní symptomatologie je snížené sebehodnocení, sebeobviňování, v těžkých formách ústící až do mikromanických bludů, pocit bezmoci, neřešitelnosti situace, ztráta perspektivy. Zatímco každá správná Češka ví, že za všechno může manžel, president, vláda, parlament, sousedka a další, je depresivní pacientka přesvědčena o své vině a neschopnosti.

     A – apetit. V drtivé většině případů je chuť k jídlu snížena, což vede k nechtěnému poklesu tělesné hmotnosti. Nechutenství je rovněž velice často doprovázeno úpornou zácpou. Opačný symptom, tedy „ujídání“ deprese s přírůstky na váze najdeme u tzv. zimních depresí, kde je za spouštěcí mechanismus považován nedostatek denního světla (a u těch se efektivně využívá fototerapie).

     Při naplnění tří symptomových okruhů je 95% pravděpodobnost přítomnosti chorobné nálady, tedy deprese. Vzhledem k tomu, že deprese u žen v postklimakteriu mívá značně vágní a rozmlžený obraz, je nutné při její diagnóze (8) vycházet z měkkých kriterií uplatňovaných při stanovení této diagnózy:

zhoršené soustředění a pozornost,

snížené sebevědomí a sebedůvěra,

pocity viny a bezcennosti,

malá až žádná reakce na kladné emoční podněty,

smutný a pesimistický pohled do budoucnosti,

myšlenky na sebepoškození nebo na sebevraždu,

poruchy chuti k jídlu s váhovým úbytkem více než 5 % za

   čtyři týdny (nejde o volně uplatňované redukční postupy),

zřetelný pokles libida,

poruchy spánku.

LÉČENÍ DEPRESE

     Léčení těžkých depresí by mělo spadat do kompetence psychiatra, při lehčích a středně závažných depresích většina pacientek přivítá možnost terapie u odborného či praktického lékaře, kde se tolik necítí „označkovány“ psychiatrickou nálepkou. Optimální je kombinace psychoterapie a farmakoterapie; ze své klinické zkušenosti vím, že gynekologové (podobně jako gastroenterologové) mají pro psychické problémy vyvinutou empatii a domnívám se tedy, že alespoň podpůrnou psychoterapii mohou nabídnout. Pro české lékaře existuje velmi kvalitní materiál MUDr. Laňkové a kol. z Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK (9) nabízející algoritmus léčby lehké a střední deprese v terénu.

     Zásadou farmakoterapie je, že na léčení deprese jsou striktně indikována antidepresiva, anxiolytika ani při nejlepší vůli nestačí a navíc je při jejich delším podávání nebezpečí vývoje návyku a závislosti, což je v klinice vyjádřeno požadavkem na zvyšování dávky.

     Původní hypotézy vycházely z představy, že antidepresiva zvýší nabídku neurotransmiterů, především serotoninu (5-HT) a noradrenalinu (NA) na synapsích. Tomuto jednoduchému mechanismu však odporovala skutečnost, že nástup jejich účinku se začíná dostavovat až během několika týdnů, zatímco zvýšená dostupnost neurotransmiterů je bezprostřední. Další hypotéza předpokládala patologicky zvýšenou denzitu receptorů pro tyto neurotransmitery na postsynaptickém zakončení neuronů a prodleva nástupu terapeutického účinku byla spojována s dobou potřebnou k normalizaci jejich počtu.

     V současnosti se většina farmakologů kloní k názoru, že působení antidepresiv je komplexnější a jejich hlavní účinek spočívá v posílení neuroneogeneze: v hipokampu totiž nové neurony vznikají a vycestovávají do potřebných oblastí. Tento proces probíhá za fyziologického stavu, při depresi a ve stresu je výrazně utlumen, ale antidepresiva jej významně posilují.

     V široké praxi se využívají přípravky vychytávající zpětné vstřebávání neurotransmiterů (RUI – ReUptake Inhibitors) zařazené do čtyř generací a inhibitory monoaminooxidázy (I-MAO). První dvě generace, které jsou dnes již považovány za obsolentní, blokují vychytávání jak 5-HT, tak NA, druhá generace (maprotilin, mianserin, trazodon) má oproti první (amitriptylin, nortriptylin, dosulepin, melipramin, klomipramin) tu přednost, že nepůsobí anticholinergně.

     Většina doporučení dává přednost přípravkům ze skupiny selektivních inhibitorů zpětného vychytávání serotoninu (SSRI), kam patří nejstarší fluoxetin (známý Prozac), fluvoxamin, sertralin, paroxetin, maprotilin a od nich se částečně vyděluje alosterické antidepresivum escitalopram. Zástupci čtvrté generace tzv. duálně působících SNRI, tedy inhibitorů zpětného vstřebávání jak noradrenalinu, tak serotoninu jsou venlafaxin a mirtazapin.

     Inhibitory MAO zabraňují destrukci molekul významných neurotransmiterů na jejich cestě do zásobních granulí. Na našem trhu je sertralin a moklobemid. Tyto látky se zásadně nesmějí podávat souběžně s RUI, protože hrozí riziko serotoninového syndromu. Totéž, ale i ve vztahu k I-MAO, platí o fytopreparátech získaných z extraktu třezalky.

     Dávky antidepresiva musí být dostatečné a především musí být dostatečná i celková doba léčby; počítá se nejméně se šesti měsíci. Prakticky je postup takový, že když pacientka ohlásí, že se již cítí zcela dobře, žádáme, aby plnou dávku užívala ještě další tři měsíce a teprve potom pozvolna snižujeme. Náhlé odebrání antidepresiva může vyvolat rebound fenomén s návratem původní symptomatologie. U fluoxetinu, který má dlouhý poločas aktivního metabolitu lze postupovat tak, že prodlužujeme intervaly mezi dávkami až na týden a pak vysazujeme, u ostatních SSRI podáváme nejprve 3 týdny poloviční dávky, potom čtvrtinové a za další dva týdny je možné farmakoterapii ukončit. Je výhodné zakončovat terapii v chronobiologicky příznivém ročním období, kdy je již jasné, že bude dlouhý sluneční den, tedy po Velikonocích.

     Pokud jde o psychoterapii, prokázané účinky má kognitivně behaviorální terapie (KBT), vhodná je i rodinná terapie, která může v tomto kritickém období jak pacientky, tak stability rodiny, napomoci vyřešit i další problémy vyvstávající v souvislosti s přechodem do další životní etapy.

DISKUSE

     Deprese je závažné onemocnění, bývá však v terénu velmi snadno přehlédnuta. V postklimakterickém období je to  právě vágní a rozmlžený klinický obraz s akcentací somatických obtíží, které ztěžují přesnou diagnostiku. Přitom depresivní porucha vzniklá v pozdějším věku je významným rizikovým faktorem pro celou řadu somatických onemocnění, zejména v oblasti kardiovaskulárního ústrojí. Nejčastější chybou v diagnostice je podcenění psychických příznaků, akceptování jejich přehodnocení na charakterové nedostatky, úvaha o depresi jako zákonité reakci, která odezní a zaměření pozornosti na somatické příznaky. Úzkostná symptomatologie, která je přítomna až v polovině případů, může zcela zastínit příznaky depresivního okruhu. Útlumové příznaky bývají též považována za projev incipientní demence.

     Nejčastější chybou v terapii je podání pouze samotného anxiolytika, které nejenže může akcentovat psychomotorický útlum, ale může vést po delším podávání k návyku a závislosti. Dalším prohřeškem proti lege artis léčbě je nedostatečná dávka antidepresiva, což bývá většinou motivováno nežádoucími účinky (proto je vhodné začínat nízkými dávkami a pozvolna titrovat do dávky terapeutické) a předčasné nebo abruptní ukončení farmakoterapie.

MUDr. Radkin Honzák, CSc.

Psychiatrická katedra IPVZ

Ústav všeobecného lékařství 1. LF UK

Psychiatrická ambulance IKEM

radkinh@seznam.cz

LITERATURA

 

1.   Akiskal HS, McKinney WI Jr.: Overview of recent research in depression. Integration of ten conceptual models into a comprehensive clinical frame. Arch Gen Psychiatry, 1975;32:181-183

2.   Carlos A. Zarate Jr; Jaskaran B., et al:
A Randomized Trial of an N-methyl-D-aspartate Antagonist in Treatment-Resistant Major Depression
Arch Gen Psychiatry, Aug 2006; 63: 856 - 864.

3.   Harlow BL, Wise, LA, Otto, MW, et al.: Depression and   its influence on reproductive and menstrual cycle markers associated with perimenopause: the Harvard Study of Moods and Cycles. Arch Gen Psychiatry, 2003;60:29-36

4.   Freeman EW, Sammel MD, Lin H, et al.: Associations of Hormones and Menopausal Status With Depressed Mood in Women With No History of Depression. Arch Gen Psychiatry, 2006;63:375-382

5.   Proc. Association of Professional Sleep Societies (APSS) 19th Annual Meeting June 16-23, 2005 Denver, Colorado

    6. Ruo B, Berthenthal D, Sen S, et al.: Self-rated health

        among women with coronary disease: depression is as  

        important as recent cardiovascular events. Am Heart J,  

        2006;152(5):921-927

     7. Dilts, SLJr, Mann N, Dilts JG, et al.: Accuracy of

         referring psychiatric diagnosis on a consultation-

         liaison service. Psychosomatics, 2003;44(5):407-410

     8. Mezinárodní klasifikace nemocí; 10. revize. Duševní

         poruchy a poruchy chování. SZO, Ženeva, Psychiatrické

         centrum, Praha, 1992

     9. http://www.zdravcentra.cz/img/docs/Deprese.pdf

 

 

 

Komentáře

Přidat komentář

Přehled komentářů

Seminář se slavným Dr. R. Dahlkem

(Izabela Platznerová, 8. 2. 2013 12:11)

Prosím, pošlete mi Vaši e-mailovou adresu, chci Vám poslat nové informace o dubnovém semináři s Dr. R. Dahlkem.

Re: Seminář se slavným Dr. R. Dahlkem

(Blanka, 22. 9. 2017 14:57)

Srdečně Vás zdravím, o psychologii se zajímám orientačně - jen když potřebuji něco sama sobe ujasnit:-) . Teď jsem narazila na Vaše články a přednášky a moc mi pomáhají. Vrací mě k tomu, abych se nebrala tak vážně a více se usmívám a získávám nadhled. Je fain, že jste.

Prosba_Syndrom vyhoření

(Michela Tupá, 19. 2. 2014 14:31)

„HLOUBKOVÝ ROZHOVOR“ k bakalářské práci na Téma: Syndrom vyhoření
Jméno:
Profese:

1) Jak často se ve své praxi setkáváte s případy syndromu vyhoření? Pociťuje nárůst jedinců postižených tímto syndromem?
2) Jsou častěji postižení syndromem vyhoření muži nebo ženy? Můžete popsat konkrétněji, kolik % muži a kolik % ženy? (doplňující otázka: proč si myslíte, že syndromem trpící více ženy/muži?)
3) Má vzdělání vliv na Syndrom vyhoření? Setkáváte se spíše s jedinci, kteří mají základní/střední/vysoké vzdělání a jsou postiženi syndromem vyhoření? Můžete vyjádřit v %?
4) Jaké druhy povolání bývají nejrizikovější se spojitostí se syndromem vyhoření?
5) Jakou věkovou skupiny postihuje syndrom vyhoření nejčastěji? (0-18) x (18-35) x (35-50) x (důchodový věk)
6) Které osobnostní faktory považujete za rizikové?
7) Prevence – jakými způsoby se můžeme bránit před syndromem vyhoření?
8)Jak se léčí syndrom vyhoření? Jak dlouho léčba trvá?

Pokud Vás napadá jakýkoliv jiný bod, jak rozšířit rozhovor na téma syndrom vyhoření, budu jen ráda. Jakýkoliv přínosný a zajímavý fakt je srdečně vítán.

Děkuji mnohokrát za Váš čas!

S pozdravem,

Michaela Tupá,

Studentka 3. ročníku kombinovaného studia na Univerzitě Jana Amose Komenského v Praze (oboru Sociální a mediální komunikace)

Kontakt: 732 379 203; michaela@accu.eu

díky

(maty, 5. 5. 2009 21:37)

Díky za Váš názor na pohled člověka na zvíře, jste jeden z mála, jen více takových lékařů kteří mají cit a normální zdravý názor!

Kam kráčí medicína?

(dominika, 30. 8. 2007 3:20)

S velkým zájmem jsem si přečetla Vaše neobyčejně čtivé eseje, zvláště mě zaujalo pojednání "Emoce v medicíně". Nejsem doktorka, nicméně jako studentku doc. Jarmily Doubravové mě nemohl nezaujmout svěží přístup sémiotika. Odosobnění medicíny v postmoderním pojetí našeho chápání léčby nemocí, jak jste správně zdůraznil: "První problém nastane při snaze o definici medicíny... Většina definic vyhledaná na internetu mluví o disciplině, věnované léčení nemocí, zato o nemocných jsem nenašel jedinou zmínku. Tato odosobněná instrumentalizace problematiky je přinejmenším pozoruhodná vzhledem k tomu, že nemocných lidí jsem za svůj život viděl tisíce, ale (personifikovanou) nemoc ani jednou; to je moje úlitba semiologii. Je totiž podstatný rozdíl v debatě o člověku ve zdraví a nemoci a v debatě o chorobách, jako medicínských konstruktech, které sice vedou k potřebnému zobecnění, na druhé straně však směřují k dehumanizaci.", nikoliv nemocných, vnímám se stejným znepokojením. Škoda, že lékaři dnešní doby přistupují k pacientovi spíše jako k další kolonce ve výsledku testů a studií, pevně věřím, že právě uvědomění si lidských atributů "modelu" je nejen pro lékaře, ale i pro studenty zásadním předpokladem návratu k pacientovi - člověku.

 

 

 

Z DALŠÍCH WEBŮ

REKLAMA