Jdi na obsah Jdi na menu
 


OBSAH

- Ze stresu se lze nejen vykřičet, ale i "vypsat"

- Bupropion u adolescentů při odvykání kouření je na kočku (Muramoto)

- Konsolidace paměti (Euston)

- Osamělost a riziko Alzheimerovy demence (Wilson)

- Duševní zdraví - válka v Zálivu (Toomey)

- Cizí tělesa v GIT (Gitlin)

- Screening deprese po IM (Thombs)

- Deprese ani kognit. deficit nejsou kontraindikací intenzivní rehabilitační péče ve stáří (Lenze)

- Deprese, starší věk, udrž. léčba (Reynolds)

- Třezalka tečkovaná a deprese (PDR)

- Úzkostné poruchy v terénní praxi (Kroenke)

- Sebevražda pacienta (Foley)

- Zneužívání kanabisu (Hayatbakhsh)

- Mentální anorexie a bulimie (Le Grange)

- Akutní bolest - etnické rozdíly (Wallin)

- Káva, čaj a TK (Taubert)

-------------------------

RADKIN HONZÁK: ZE STRESU, KTERÝ PŘINÁŠÍ ZHOUBNÉ ONEMOCNĚNÍ, SE LZE „VYPSAT“

 

Bupropion adolescentům odvykajícím nikotinu moc nepomohl

Kouření dospívající populace se stává stále významnějším zdravotně sociálním (a v dopadech ekonomickým) problémem. Americké studie odhadují, že v USA kouří okolo 23 % studentů středních škol, u nás to pravděpodobně bude procento vyšší, protože podle zprávy MVČR z roku 2005, patří naše republika mezi přední světové spotřebitele tabáku i alkoholu. Většina dospělých kuřáků začíná svou návykovou kariéru již v adolescenci, takže se tak stávají „dlouhodobými kuřáky“ se zvyšujícími se riziky.

Ukazuje se, že v tomto věkovém období vzniká závislost na tabáku rychleji a při nižších dávkách, než se dříve předpokládalo (do deseti cigaret denně). Mnoho mladých lidí není tak schopno skončit s kouřením, přestože se o to ve vysokém procentu (okolo 60 %) snaží. Epidemiologická data hovoří o 7-10% úspěšnosti, některé studie dokonce uvádějí, že úspěšná jsou pouze 4 %.

Pokud selhala primární prevence (= nezačít s kouřením), nabízí se prevence sekundární, tedy nejrůznější formy pomoci, jak se návyku zbavit. U dospělých kuřáků se při odvykání uplatnil přípravek bupropion ze skupiny antidepresiv, který pomáhá zvládnout odvykací stav po odnětí nikotinu. Bupropion je již dlouho užíván u dětí s hyperaktivní poruchou, nebylo tedy žádným zdravotním ani etickým problémem použít jej také u této skupiny.

Prezentovaná studie uvádí půlroční zkušenosti (6 týdnů aktivní léčby a katamnéza po 26 týdnech) s touto farmakologickou pomocí u skupiny 312 adolescentů ve věku 14-17 let, kteří se nejméně dvakrát pokoušeli s kouřením přestat. Studie byla kontrolovaná placebem. Celá skupina byla slepě rozdělena na třetiny, přičemž první podskupina dostávala 150 mg účinné látky denně, druhá 300 mg účinné látky denně a třetí placebo, výsledky byly vyhodnocovány po 6 týdnech aktivní léčby a závěrem po půl roce. Údaje respondentů byly ověřovány měřením dechových vzorků a vyšetřením moči.

Po 6 týdnech abstinovalo od nikotinu 5,6 % osob, které dostávaly placebo, 10,7 % osob s dávkou 150 mg bupropionu denně a 14,5 % osob s dávkou 300 mg bupropionu denně (významnost rozdílu mezi placebovou skupinou a skupinou s vyšší dávkou je 0,03), nicméně po půl roce se rozdíly mezi placebem a intenzivně léčenou skupinou dostávají na hranici významnosti (p = 0,49) a po placebu abstinovalo 10,3 % respondentů, po 150 mg bupropionu pouze 3,1 % a po 300mg bupropionu pouze 13,9 %.

Výsledky adjuvantní léčby bupropionem při odvykání kouření u adolescentů nejsou tedy nikterak oslnivé. Legitimní otázka pak zní, jestli není na čase konečně přestat s neefektivní prevencí a začít s tvrdou represí na bázi nulové tolerance. Vím, že si tím vysloužím ostrou kritiku adiktologů, ale ať tedy poradí něco lepšího; tohle tu ještě nezkusili a podle mého by to stálo za to.

 

Muramoto ML, Leischow SJ, Sherill D, et al: Randomized, Double-blind, Placebo-Controlled Trial of 2 Dosages of Sustained-Release Bupropion for Adolescent Smoking Cessation. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161(11):1068-1074.

 

MUDr. Radkin Honzák, CSc.                                                               26.11.2007

Jak se tvoří paměťová stopa?

     Tým profesora McNaughtona z University of Arizona v Tusconu zjistil,  že během spánku se re-aktivují vzpomínky z předchozího dne, které proběhly v určitém reálném čase, v mozku jsou však opakovány v šesti- až sedminásobné rychostí, kterou profesorMcNaughton považuje za naši „myšlenkovou rychlost“.

     Předpokládá se, že interakce mezi mozkovou kůrou a „hlavní paměťovou bankou“, hipokampem, zejména v období klidu a období spánku, je významná pro tvorbu a pro konsolidaci dlouhodobé paměti. Tato spojení jsou aktivní dokonce při celkové anestezii (=narkóze). Korové neurony jsou spontánně aktivní, jejich aktivita kolísá od pomalé až po rychlou. Měření ukazují, že takto fungují rozsáhlé oblasti kůry velkého mozku. Dříve se zdálo, že tato aktivace nijak významně nesouvisí se souběžnou aktivací hipokampu. Současné studie však prokazují, že mezi těmito oblastmi existuje funkční spojení v různých stavech vědomí, dokonce i v hlubokém (pomalovlnném, non-REM) spánku.

     Zážitek – tedy otisk reality v epizodické paměti – se v mozku ukládá do jakýchsi modulů umístěných v kůře (=kortex) a různé moduly obsahují různé informace – obrazy, vůně, zvuky nebo chutě. Z kůry jsou tyto informace odesílány do „paměťové banky“, do hipokampu. Zde jsou k paměťovým stopám přiřazeny jakési „visačky“ představující dočasný kód a v této podobě je informace odeslána zpět do mozkové kůry. Každá oblast v mozkové kůře použije „visačku“ k nastartování a obnovení paměťové aktivity. Vzpomínka na výlet parníkem tak může ovlivnit řadu modulů: některé se mohou týkat teploty vzduchu, další ceny jízdenky, jiné chuti limonády, romantické vůně kouře, erotického prožitku při tanci, jiné mořské nemoci.

     Výlet parníkem trvá hodinu, jeho „přehrávka“ v paměti zabere však sotva 8 – 10 minut. Je to proto, že rychlost mozkových aktivit není závislá na fyzikálních zákonech našeho reálného časoprostoru. Mozková kůra používá tohoto triku zřejmě proto, že není v jejích silách zajistit spojení a interakci všech podílejících se neuronů, takže je na zdatnosti hipokampu, aby to zařídil, nicméně i jeho „visačky“ mají jen krátkodobou platnost a fungují jen do doby, než si mozková kůra zorganizuje paměťovou stopu sama, což je – ve vztahu k přehrávání vzpomínek – relativně pomalý proces. Podle vědců Arizonské university právě teprve opakované přehrávání vzpomínek vede k tomu, že se paměťová stopa konsoliduje.

     Přehrávání paměťových stop probíhá pravděpodobně ponejvíce během hlubokého (pomalovlnného, non-REM) spánku, kdy mozek není zaměstnáván zpracováváním jiných informací zvenčí. Vědci zjistili, že vzorec neuronálních aktivit u krys, které musely hledat cestu v bludišti ve bdění se opakuje ve spánku. Podobnost byla na první pohled nápadná. Totéž se zřejmě odehrává také u dalších savců, a také u člověka.

Euston DR, Tatsuno M, McNaughton BL.: Fast-forward playback of recent memory sequences in prefrontal cortex during sleep. Science. 2007 Nov 16;318(5853):1147-50

Osamělost a riziko rozvoje Alzheimerovy demence

Podle: Wilson RS, Kruger KR, Arnold SE, et al.: Loneliness and risk of Alzheimer disease. Arch Gen Psychiatry, 2007;64:234-240

Sociální izolace, která nemusí být absolutní, ale může se vyznačovat jen nápadně chudou sítí interpersonálních vztahů, absencí životního partnera nebo malou účastí v mezilidské komunikaci, je všeobecně považována za nepříznivý faktor ve vztahu k řadě onemocnění a mezi nimi též demencí. Tyto skutečnosti jsou potvrzovány řadou prospektivních studií.

Na druhé straně není příliš mnoho znalostí o tom, v jakém vztahu je rozvoj demence k emoční izolaci nebo osamělosti, která může existovat (dokonce dlouhodobě) navzdory zdánlivě fungujícímu rodinnému a sociálnímu systému; i v něm se totiž jedinec může cítit odtržený od ostatních, přehlížený a někdy více nespokojený se stávajícím stavem, než kdyby žil sám a upravil si život po svém.

Předložená práce se zajímá právě o tuto druhou možnost existence a připomíná, že existuje rozdíl mezi možností „být sám“ a možností „cítit se osamělý“. Vychází přitom z údajů a výsledků studie Rush Memory and Aging Project, dlouhodobé klinicko-patologické studie sledující rizikové faktory ve vyšším věku. Výchozí hypotéza byla, že vyšší míra osamělosti bude spojena s vyšší mírou Alzheimerovy demence (dále AD).

Účastníci zde citované studie byli vybráni z účastníků studie výše uvedené a předpokladem pro zařazení byla absence příznaků demence na počátku sledování a souhlasem k obdukci mozku po smrti. Účastníci studie pocházeli z nejrůznějších lokalit i sociálních vrstev v Chicagu. Na počátku studie byla administrována baterie validních kognitivních testů. Osamělost byla stanovena podle tří variant Jong-Gierveld Loneliness Scale, zatímco podmínky sociální izolace byly hodnoceny podle kvantifikace uvedené sociální sítě a participace na sociálních aktivitách. Dále byly vzaty v úvahu možné symptomy deprese, tělesné aktivity, snahy participovat na sociálních aktivitách a z biomedicínkých parametrů také stav mozkových cév a tedy stav mozkového zásobení.

K posouzení kognitivních funkcí bylo použito celkem 20 metod (!!! další komentáře jsou redundantní). Rovněž několik metod bylo použito k postmortálnímu vyhodnocení stupně patologie – zejména ve vztahu k AD – na sledovaných mozcích.

Komentář

Začal bych od konce – za velký klad práce považuji skutečnost, že se na ní žádným způsobem nepodílely farmaceutické firmy a tak bych její limity vnímal jako podstatně méně zkreslující, než kdyby ji platila firma XXX. Úhel pohledu je psychosociální a je tedy jasné, že interpretace neunese tvrdé nároky Evidence Based Medicine. Na druhé straně zde stojí citát nositele Nobelovy ceny Petera Medawara: „Existuje tu však velké zmatení. Věda je to, co většina považuje za umění: hovořit s pacientem a fyzikálně ho vyšetřit a získat tak 90 % potřebných informací. Umění je ten zbytek, takzvaně objektivních nálezů.“

Samota je krutá a již profesor Vondráček říkal, že nejostřejším zhoršením trestu je samovazba a že poustevníci byli pokládáni za výjimečné, protože samotu dokázali snášet. Osamělost je pak samota uprostřed lidí, která je dvojnásob tvrdá.

Kult mládí, štíhlé krásy a dalších konzumních hodnot odsunuje staré lidi někam mezi neužitečnou spotřebovanou veteš, vyhasnutí řady užitečných rituálů jim bere jakýkoli srozumitelný smysl života a izolace v rozpadající se společenské struktuře neposkytuje žádnou smysluplnou nabídku.

Již před půlstoletím etologové věděli, že zvířata chovaná ve strohém prostředí bez dostatku podnětů daleko méně rozvíjejí své schopnosti, jejich mozky mají daleko méně neuronů a dříve zmírají. Účinky deprivace (dětské) u nás prioritně zkoumali a dokázali Matějček a Langmeier. Ale podíváme-li se 2000 roků nazpět, můžeme dohlédnout až k výsledkům ostrakismu.

Úroveň společnosti je taková, jak se chová ke svým bezmocným jedincům. A jestliže používáme pojem „hyena“ jako dehonestující, měli bychom se podívat, jak se jejich smečky chovají ke svým stárnoucím a bezmocným členům. Evidence based medicine ale nic z toho nezajímá. Teprve prodej příslušného psychofarmaka!

Otázky

Jedinec, který žije sám, je ohrožen kognitivním deficitem:

a) více než člověk, který se cítí osamělý NE

b) stejně jako člověk, který se cítí osamělý NE

c) je to otázka velice individuální ANO

Sociální problematika je oblast, kterou:

a)nemá řešit, protože patří jiným oborům NE

b) může vyřešit jen medicína NE

c) medicína má zdůrazňovat a přispívat k jejímu řešení ANO

„Osamělost“ jako problém:

a) nezvyšuje riziko rozvoje AD

b) zvyšuje riziko AD asi dvojnásobně ANO

c) zvyšuje riziko AD jen nepatrně

x

x

Duševní zdraví amerických veteránů z války v Perském zálivu po 10 letech

Podle Toomey R., Kang HK, Karlinsky J, et al.: Mental health of US Gulf War veterans 10 years after the war. Br J Psychiatry, 2007;190:385-393

Vojáci nasazení do války v Perském zálivu (při relativně malém počtu obětí na životech) byli vystaveni řadě stresových vlivů, přírodním i environmentálním toxinům a dalším nepříznivým okolnostem, mezi něž autoři řadí jako velmi významné i odloučení od rodiny a přátel. Vedle nich však bylo nemenší množství těch, kteří do akcí v Zálivu nasazeni vůbec nebyli, se svým nasazením však museli počítat.

Na rozdíl od minulých válečných konfliktů americké instituce tentokrát pasivně nečekaly a vypracovaly projekt sledování velké skupiny vojáků od roku 1995, z jehož výsledků lze vyvozovat jak epidemiologické závěry, tak vhodné postupy. Podrobně bylo sledováno 15 000 vojáků nasazených do Zálivu a 15 000 vojáků, kteří do bojů nasazeni nebyli. Přesně jednu pětinu vzorků (3000) tvořily ženy. Pro cíle zde citované studie bylo z tohoto vzorku vybráno 11 441 nasazených a jako kontrola 9 476 nenasazených osob, k nimž bylo přičleněno dalších 799 dalších veteránů, kteří byli vyšetřeni deset let po válce v Zálivu.

Diagnóza posttraumatické stresové poruchy (dále PTSD) byla stanovena na základě klinického interview, v němž se hodnotily jednak příznaky, jednak skutečnost, zda osoba trpící těmito symptomy byla vystavena nadměrné stresové zátěži. Pozitivní diagnóza PTSD byla vyslovena jen tehdy, když byly splněny obě podmínky. Dále bylo sledováno zda a v jaké míře se příznaky projevují i po 10 letech.

Symptomy PTSD pro potřeby této studie byly hodnoceny 17položkovou škálou podle Blancharda, symptomy deprese pomocí Beckova dotazníku deprese a symptomy úzkosti podle Beckoy a Steerovy škály úzkosti. Pro hodnocení kvality života byl použit dotazník 36-SF (Short Form Health Survey) a dotazník QoL.

Prevalence všech psychických poruch souvisejících s válkou v Zálivu referovaných v letech 1991 až 1993 byla signifikantně vyšší u nasazených, než u nenasazených vojáků, a to především pokud šlo o diagnózy depresivní poruchy (7,1% vs. 4,1%), PTSD (6,2% vs. 1,1%), panické poruchy (1,2% vs. 0,1%), specifických fobií (1,9% vs. 0,8%) a závislostí (7,9% vs. 4,8%). Nejméně jednou psychickou poruchou trpělo ve vzorku nasazených 18,1 % oproti 8,9 % ve skupině nenasazených.

Při sledování po 10 letech (nasazení vs. nenasazení) byla prevalence depresivní poruchy 3,2% vs. 0,8%, prevalence PTSD 1,8% vs. 0,6% a prevalence úzkostných poruch 2,8% vs. 1,2%, tedy stále vyšší u veteránů nasazených do bojů. Při p<0,0001 byly rozdíly v získaných výsledcích (nasazení vs. nenasazení) následovné: SF-36 (48,7 vs. 52,6), PTSD Check list (27,5 vs. 22,8), Becková škála deprese (7,8 vs 4,7), Beckova škála úzkosti (bez úzkosti 80,6 vs. 89,9, mírná úzkost 10,5 vs. 7,2, středně vyjádřená úzkost 5,4 vs. 1,0 a těžká úzkost 3,4 vs. 3,4).

Za prediktory výskytu psychické popruchy považují autoři projevy psychické lability v předchorobí, účast v bitevních aktivitách, typ vojenské jednotky, expozici válečnému stresu a ženské pohlaví. Etiologie psychických poruch pak může zahrnovat mnoho faktorů a to jak opsobnostních, tak externích. Jedním ze stresových vlivů může být i přechodná ztráta vztahů s nejbližšími osobami.

Autoři uzavírají, že rozdíly v prevalenci psychických poruch, které se signifikantně častěji vyskytují u nasazených vojáků, než u těch, kteří do bojů nasazeni nebyli, přetrvávají i po dlouhém časovém období, a že u nasazených mají také horší prognózu a více negativně ovlivňují kvalitu života.

Komentář

2. srpna 1990 ve 2 hodiny po půlnoci kuvajtského času (1.srpna 23 hodin středoevropského času) překročila irácká vojska hranice s Kuvajtem a ve čtyři hodiny kuvajtského času obsadili Iráčané hlavní město Kuvajtu. Válka skončila 3. března 1991 a bylo do ní nasazeno přes 700 000 vojáků, především z USA, ale také z 34 dalších spojeneckých zemí, mimo jiné též z tehdejšího Československa.

Mnoho veteránů si po jejím skončení stěžovalo na „syndrom Perského zálivu“ s dominantní symptomatologií dýchacích poruch, dávaný do hypotetické souvislosti s expozicí chemickým toxinům a snad i některým bojovým chemickým látkám, ochuzenému uranu, nebo nežádoucími účinky příliš rychlého očkování; oficiální místa však tuto klinickou jednotku neakceptovala. Teprve v roce 2005 došlo v Anglii k průlomovému rozhodnutí a veteránovi, který si stěžoval bylo přiznáno odškodné. Zůstává otázkou, zda šlo o skutečně biologicky podmíněné tělesné obtíže, či zda o somatizaci doprovázející úzkostné a depresivní poruchy.

Pro tuto druhou variantu by mohla svědčit i skutečnost, že nejspíš z obavy z psychické stigmatizace, nebyl u příslušníků české armády nasazených po vzniku samostatného státu na nejrůznější válečné operace hlášen ani jeden případ výskytu PTSD!!!

Posttraumatická porucha byla až do začátku 20. století považována vesměs za simulaci. Jako první v historii její existenci coby medicínského problému a spojitost typických obtíží s psychotraumatizací uznala ruská armáda v r. 1905 ve válce proti Japonsku, ale tento přístup se nezohlednil v první světové válce a jen částečně ve druhé. Teprve 50.-60. léta, korejská válka a posléze vietnamský konflikt mění pohled a PTSD se dostává do III. revize DSM.

Podle zjištění National Comorbidity Survey je PTSD doprovázena vysokou (50-95%) mírou komorbidity, a to: deprese (26-35 %), abúzus alkoholu nebo drog (14-71 %), generalizovaná úzkostná porucha (25-39 %), panická porucha (9-37 %), dysthymie (21 %), fobické poruchy (22-23 %), agorafobie (5 %), obsedantně kompulzivní porucha (4-13 %), somatizační porucha (4 %).

Nicméně i další psychické poruchy z okruhu úzkostných a depresivních jsou spojeny s bohatou psychopatologickou a somatickou komorbiditou. Domnívám se proto, že informace o perzistenci psychických poruch je významná nejen pro vojenské lékaře (na něž, jak vidno, se u nás trpící osoby neobracejí buď z obavy ze stigmatizace, nebo z obavy o ztrátu pozice či zaměstnání), ale pro širokou psychiatrickou obec, která se bude v současném globálně rizikovém světě s podobnými případy setkávat stále častěji.

Otázky

Riziko psychické poruchy v důsledku válečného stresu je:

a) větší u mužů NE

b) větší u žen ANO

c) stejné u obou pohlaví NE

Prevalence akutní PTSD u amerických vojáků nasazených do bojů v Perském zálivu byla:

a) 2% NE

b) 6% ANO

c) 10% NE

Vojáci české armády nasazení do bojových akcí na různých místech světa uvádějí výskyt PTSD:

a) v 6 % NE

b) ve 3 % NE

c) v 0 % ANO

Polykání cizích těles u pacientů s poruchami osobnosti

Podle: Gitlin DF, Caplan JP, Rogers MP, et al.: Foreing-body ingestion in patients with personality disorders. Psychosomatics, 2007;48(2):162-166

Léčebná péče o pacienty s opakovanými sebepoškozujícími aktivitami je náročná, jak co se týče ekonomických dopadů, tak pokud jde o zátěž okolí a zdravotnického personálu. Eistuje rozsáhlá literatura zaměřená na pacienty, kteří si způsobují řezné rány, spáleniny, defekty po „skin-picking“ či podnikají další sebemutilační aktivity a většina pozornosti se upírá k diagnostice a terapii nemocných s osobnostními poruchami, zejména hraničními a narcistními. V protikladu k tomu jsou poměrně řídké údaje týkající se problematiky sebepoškození spočívající v polykání nevhodných předmětů.

Autoři proto shrnují dosavadní znalosti v této oblasti, předkládají několik ilustrativních kasuistik a zaměřují se na podstatné klinické problémy doprovázející toto chování. Zatímco poškození kůže je patrné a okolí je na ně bezprostředně upozorněno, je spolknutí nevhodného předmětu nebo látky nenápadnější a také důsledky se mohou objevit s různě dlouhým zpožděním, což někdy představuje zvýšení rizika. Riziko přetrvává, dokud polknutý předmět nevyjde nebo není vyjmut. Další záludnost spočívá v tom, že při používání ostrých předmětů k pořezání mohou být tyto předměty zajištěny či odstraněny, naopak, polknout lze prakticky cokoli.

Dostupná literatura se zaměřuje hlavně na endoskopické a chirurgické postupy při odstraňování cizích těles z trávícího traktu a jen její malá část se orientuje na psychiku pacientů, respektive péči o ni. Přitom se zdá nepravděpodobné, že by takovéto (zvláště opakované) chování neindukovalo psychiatrické vyšetření a tím překvapivější se jeví nedostatek psychiatrických informací.

Dostupná literatura dělí psychopatologii “polykačů“ do čtyř základních okruhů: simulace, psychózy, pica a osobnostní poruchy. Autoři stručně referují o prvních třech okruzích a podrobněji se zaměřují na čtvrtý.

Simulace má přinést osobě, která ji použije, určitý zisk. V praxi je to častý způsob jednání ve věznicích a v detenčních zařízeních, včetně psychiatrických. Polknutí cizího tělesa má za cíl přesunutí do pohodlnějšího zdravotnického zařízení, odkud by se také dalo snadněji uprchnout. Dostupné práce uvádějí v této skupině kolem 70% prevalence vězňů, psychiatrické diagnózy nejsou dostupné. Mezi nejčastěji polykané předměty patří žiletky, nůžky, šrouby, zvláštní kategorii tvoří „kotvičky“ vyrobené ze svorek, spínacích špendlíků a dalších pomůcek.

Psychotičtí pacienti mohou polykat předměty pod vlivem bludů nebo imperativních halucinací. V jedné citované práci, napsané z chirurgického pohledu, je uvedeno, že mezi ošetřenými pacienty bylo 23 % psychotiků. U této podskupiny bylo nápadné enormní množství spolykaných předmětů. Další citovaná kasuistika uvádí jako příčinu smrti otravu zinkem, když pacient spolykal celkem 461 kovových mincí.

Pica se častěji vyskytuje u dětské populace, bývá spojena s autismem, mentální retardací a dalšími těžkými poruchami.

Osobnostní poruchy jsou nejčastější diagnózou pacientů, kteří opakovaně polykají nevhodné předměty jako provokaci okolí v parasuicidálním úmyslu. V této podskupině má pak toto jednání stejný význam, jako jiné formy sebepoškození. Většina literatury upozorňuje na to, že takové jednání bývá opakované a navíc bohužel rezistentní k léčbě.

Diagnosticky obtížné může být to, že pacient se objevuje u lékaře s jistou latencí po ingesci nevhodného předmětu a buď otevřeně přizná své jednání, nebo si pouze stěžuje na vágní obtíže v gastrointestinálním systému. Ale ani první z obou variant nepřináší pro ošetřujícího lékaře dostatek jistoty, pokud jde o budoucí vývoj a je nutné vyčkat do doby, kdy už předmět (ať cestou endoskopickou, chirurgickou či per vias naturales) nebude v trávícím systému.

Předložené kasuistiky ukazují převážně na kompulzivní chování. Pacientka (s anamnézou více než 100 hospitalizací) po šesti dnech pobytu v psychiatrickém zařízení, kdy se navenek jevila zcela klidná a vyrovnaná, chtěla použít plastickou propisovací tužku k tomu, aby ji rozlomila a tímto „nástrojem“ se pořezala, jako opakovaně předtím, ji místo tohoto způsobu použití v náhlém impulzu spolkla.

Pacientka s předchozí anamnézou posttraumatické stresové poruchy, známá sebepoškozováním na všech dostupných místech, včetně vkládání kovových uzávěrů lahví do vaginy s následným krvácením, polykala opakovaně předměty jako pera, tužky, přičemž popírala suicidální úmysly.

Polymorbidní pacient (závislost, velká depresivní porucha, antisociální osobnost) převezený do zdravotnického zařízení na základě telefonátu z autobusové zastávky, že tam polyká žiletky. Pacient uvedl, že se chce zabít od 14 let nejrůznějšími způsoby (předávkování, podřezání, oběšení).

Tito, stejně jako další uvedení pacienti a pacientky měli v anamnéze desítky hospitalizací a jednu společnou charakteristiku: rezistenci k jakékoli terapii.

V diskusi autoři probírají motivace těchto pacientů, kdy za nejčastější pokládají parasuicidální jednání, kterému chybí jasné přání zemřít. Přesah tématu tvoří další sebepoškozující činnosti (inzerce jehel do krevního oběhu, ostrých předmětů do břišní dutiny, atd.). Klinická zkušenost autorů i klinický dojem z literatury naznačuje, že ženy v této skupině jednoznačně převládají, což se může vázat k emoční labilitě spolu s agresivním (resp. autoagresivním) jednáním. Chování spojené se sebepoškozením může být výrazem těchto tendencí.

A protože personál a okolí má prakticky nulovou možnost omezit ingesci jakéhokoli předmětu, může to být z hlediska nevědomých tendencí od pacientů také velice srozumitelné vyjádření pocitu vlastní moci.

Z terapeutických možností jsou zmiňovány citované úspěchy „dialektické behaviorální terapie“, pokud jde o farmakoterapii mohla by být efektivní aplikace naltrexonu nebo clonidinu. Cílenou skupinou by vedle pacientů s typickými poruchami chování měli být i pacienti s PTSD.

Komentář

Jako dlouhodobě působící konzultační psychiatr na gastroenterologickém oddělení, kde semináře na téma „cizí předměty v GIT“ byly velice oblíbené, nejen pro odborné znalosti, ale někdy též pro mírně pikantní příchuť (vstup do GIT není jen z orální části; cizí tělesa zde však spíše než s tendencí sebepoškození souvisejí s tendencí navození slasti. Zde se sluší připomenout případ muže, který se dostavil před dávnými roky na motolskou chirurgii s jogurtovou silnostěnnou, konicky tvarovanou, průměr dna kolem 10 cm, výška kolem 12 cm, skleničkou od jogurtu v rektu a s lakonickým vysvětlením: „Na své narozeniny dovolil jsem si malou perverzitku“. Chirurgové velmi tvůrčím způsobem vyřešili problém nekrvavou cestou: v hluboké anestézii a relaxaci pomocí porodnických kleští nejprve otočili skleničku horním otvorem aborálně, potom do jejích útrob nacpali klacek omotaný namočenými sádrovými obvazy a když sádra zatvrdla, cizí těleso tahem odstranili.) chci ocenit to, že autoři obrátili pozornost k méně viditelné, ale neméně nebezpečné formě sebepoškozování, než jsou lacerace žiletkami, střepy či puchýře od cigaret a dalších žhavých předmětů, nemluvě o pomezí psychiatrie a dermatologie nad problémem „skin-picking“. Z hlediska psychoneuroimunologie není ani rozsáhlejší tetováž – spojená s uplatněním všech zánětlivých produktů – tak úplně bezpečná, nemluvě už o piercingu a dalších módních „estetických“ postupech.

Moje kritická připomínka směřuje k termínu „simulace“ (v originále „malingering“); v naší nomenklatuře se tento pojem vztahuje k „předstírání“, zatímco polykači nic nepředstírají, protože uvedené předměty skutečně spolykali. Doporučuji tedy spíše označení „účelové jednání spojené se sebpoškozením“. Pro ty, kteří dosud neshlédli film U nás v Kocourkově s Janem Werichem v hlavní roli, vřele doporučuji jeho návod k opuštění vězení: „Spolknu ty hodinky – polykám zásadně švýcarské stroje – a už mě vezou... Následuje operace a pak dieta, nejdříve čajíčky, polévky, kašičky a teprve potom jídla tuhá... Ale jizva mě hyzdí!“

Z praxe vím, jak rychle se rozšíří zpráva o malé efektivitě takového postupu mezi potenciálními adepty těchto metod: pamatuji se jak ubylo ve věznici na Pankráci polykačů „kotviček“ poté, co přednosta ORL Thomayerovy nemocnice, doc. MUDr. Pavel Škeřík, CSc. místo složitých operací zavedl jejich vyjímání endoskopicky pomocí plastové „rukavice“, takže pacient po půlhodinovém výkonu putoval zpět.

K problému zvanému „pica“ (už se píše i česky „pika“) bych rád dodal, že je uveden pod heslem „zálusk“ již v publikaci: Eds: Chodounský K, Thomayer J.: Zdravotnický slovník, Praha, J.Otto, rok vydání chybí (+/- 1900), a to takto: „Zálusk (Pica) na abnormní věci vyskytá se často v průběhu hysterie. Chorobou touto stižená individua často nesnášejí zcela obyčejných dojmů, obyčejná jídla se jim protiví, některé vůně, zvuky, barvy rozčilení jim působí, za to však právě zálusky na věci a činy abnormní stavy tyto provázejí. Tak pozorujeme požívání hmot nejedlých i nezáživných od křídy až ke špendlíkům a jehlám; kdežto nemocní hudby nesnášejí, pociťují rozkoš při kočičině a ve vřavě. Vůně růží je uvádí v zoufalství, zato ale hmotami páchnoucími natírají tělo své. Jindy se bodají jehlami i noži, vlasy si rvou, bolavá místa rozdírají a při všem tom pociťují jakousi rozkoš. Že stavy tyto příznakem vážné choroby čivné jsou, připomínati netřeba.“

Jak je vidět, je zde uvedena směs poruch chování u jedinců s poruchou osobnosti a dalšími sebepoškozujícími aktivitami. Na druhé straně jsem měl možnost pozorovat tento jev u dětí trpících karencí vápna (instinktivní ohryzávání omítky za postýlkou), ale také u nemocných v chronické dialyzační léčbě, kteří se naučili řešit žízeň a pocity palčivosti v ústech cucáním ledových kostek, což se jim posléze vymklo z kontroly.

Psychotičtí pacienti jsou podle mých zkušeností řádově rizikovější, než polykači z řad psychopatů, pardon: osobnostních poruch. Ze své praxe bych chtěl prezentovat kasuistiku nešťastného mladého schizofrenika, která má v sobě kus etického poselství schizofrenní spravedlnosti: J.K, 25 let, paranoidní schizofrenie. Do PL, kde jsem tenkrát sloužil druhým rokem byl převezen poté, co polkl svazek klíčů od bytu a domu. Odeslán okamžitě do Mladé Boleslavi na spádové chirurgické oddělení. Asi za dvě hodiny dorazila autobusem do léčebny jeho matka, která se dožadovala vydání klíčů. Když se dozvěděla, že syn byl odeslán na chirurgii, začala hořekovat, že už je nikdy neuvidí, protože tam si je dají do muzea, podobně jako si tam dali před lety klíč od společného záchodu na pavlači, což rodina těžce nesla, protože si vždy musela půjčovat klíč od sousedů.

Během posledního pobytu v PL spolkl lékařský teploměr. Na chirurgii, kam byl okamžitě převezen, použili tentokrát konzervativní postup a pacientovi dávali k jídlu velké porce měkkého chléba a kyselého zelí, takže záhy teploměr vyšel per vias naturales. Ve svém smyslu pro spravedlnost se pacient domáhal navrácení teploměru do PL, protože sestry jej mají v inventáři a teploměr stojí 12.- Kčs (to bylo tenkrát dost peněz). Chirurgové však odmítli jeho požadavku vyhovět a vrátili ho zpátky do PL. Měl jsem tehdy víkendovou službu a byl jsem mladý (a naivní). Pacient mi vysvětlil, jak mu zachutnalo na chirurgickém oddělení kyselé zelí a vyslovil přání, zda bych mu je nemohl opatřit. S modrou bandaskou jsem se vydal do místní Zeleniny a přinesl mu dva kilogramy žádané pochutiny. Na oplátku mi druhý den pacient vítězoslavně předal teploměr, který spolkl na chirurgii, vypudil u nás a nyní jej poctivě vrací sestřičkám.

Pacient zemřel krátce na to na následky perforace žaludku po polknutí několika ostrých předmětů, včetně kuchyňského nože.

Pak existuje ještě jedna významná, nedostatečně zmapovaná, autory nezmiňovaná skupina, a to jsou pacientky (častěji než pacienti) s Münchhausenovým syndromem, které/kteří předstírají chorobu s jediným cílem: dosáhnout statutu „nemocné osoby“. Na cestě k této metě jsou jim všechny prostředky svaté, využívají jich v míře zcela nebržděné, takže zhruba ve třetině případů v důsledku jejich použití umírají. Ještě tragičtější jsou důsledky Münchausenova syndromu „by proxy“, kdy patologicky orientované osoby tímto způsobem „opečovávají“ osoby jim svěřené, nejčastěji děti nebo staré bezmocné lidi.

Na pomezí sebepoškození a „snahy po léčebném účinku“ (pokud jde o motivace) jsou různé očistné metody, počínající polykáním několikametrových nití, nestravitelných korálků, oblázků a jiných předmětů. Nevím, kam zařadit pacientku, která s představou bariatrického efektu spolkla patřičně povrchově kluzce upravený menstruační vaginální tampon, který se měl v žaludku roztáhnout a vyvolat omezení příjmu potravy. Za hranicí psychiatrie je pak zlatý retriever našich známých, který musel být laparotomován, protože sežral kuchyňskou utěrku.

Samostatnou kapitolu tvoří pašeráci, nejčastěji drog, ale i jiných komodit, v „bezpečně neprodyšných“ kapslích, jichž mají plný žaludek a také nejrůznější „umělci“ polykající a zvracející předměty. Zde odkazuji na Medicínské historky brněnského farmakologa profesora Štefla, popisující případ komedianta s achylií, který ve svém žaludku přechodně skladoval hejno ucouraných závojnatek, které na požádání vyzvracel a pustil do akvária. Jednou mu dávící reflex selhal, přispěchal tedy na nedalekou interní kliniku, kde lékaři žasli nad kolonizací jeho žaludku.

U parasuicidálních experimentů bychom neměli také zapomenout na to, že některé látky mohou významně na organické bázi poškodit pasáž trávícím traktem (např. vypití i slabé koncentrace roztoku louhu), a že tato situace může vyvolat chronický zdravotní problém. Opakovaně jsem se domáhal ORL vyšetření jedné takové pacientky (tentamen suicidií před 20 roky požitím čistícího prostředku na vodovodní trubky), vždy když ohlásila, že se léčí na psychiatrii, byla tam odkázána zpět jako hysterka, navzdory údaji, že tekutiny polyká snadno a váznou tuhá sousta. Teprve když jsem tam s ní osobně zašel a doslova donutil kolegy, aby se jí do jícnu podívali, ti náhle konstatovali strikturu (už ne hysterii), situace se zlepšila a pacientka začala být adekvátně léčena.

Na druhé straně souhlasím s autory článku, že polykačky a polykače předmětů vidíme nejraději za devaterými horami. Jestliže je však jejich počínání „náhražkou“ a tedy i prevencí dokonané sebevraždy, jak tvrdí řada teorií, je to sice nešťastné, ale přece jen lepší řešení.

Otázky

Mezi sebepoškozujícími se pacienty, kteří polykají nevhodné předměty) je psychotiků přibližně:

a) 10 % NE

b) 30 % ANO

c) 50 % NE

Pokud jde o psychiatrickou diagnózu, nejčastěji se v této oblasti vyskytuje:

a) deprese NE

b) oligofrenie NE

c) osobnostní porucha ANO

Sebepoškozování u osobnostních poruch se zaměřuje:

a) výhradně na laceraci kůže a jinde se neprojeví NE

b) výhradně na polkání cizích těles NE

c) bývá přítomný obojí typ sebepoškozování ANO

Polykání cizích těles u pacientů s poruchami osobnosti

Podle: Gitlin DF, Caplan JP, Rogers MP, et al.: Foreing-body ingestion in patients with personality disorders. Psychosomatics, 2007;48(2):162-166

Léčebná péče o pacienty s opakovanými sebepoškozujícími aktivitami je náročná, jak co se týče ekonomických dopadů, tak pokud jde o zátěž okolí a zdravotnického personálu. Eistuje rozsáhlá literatura zaměřená na pacienty, kteří si způsobují řezné rány, spáleniny, defekty po „skin-picking“ či podnikají další sebemutilační aktivity a většina pozornosti se upírá k diagnostice a terapii nemocných s osobnostními poruchami, zejména hraničními a narcistními. V protikladu k tomu jsou poměrně řídké údaje týkající se problematiky sebepoškození spočívající v polykání nevhodných předmětů.

Autoři proto shrnují dosavadní znalosti v této oblasti, předkládají několik ilustrativních kasuistik a zaměřují se na podstatné klinické problémy doprovázející toto chování. Zatímco poškození kůže je patrné a okolí je na ně bezprostředně upozorněno, je spolknutí nevhodného předmětu nebo látky nenápadnější a také důsledky se mohou objevit s různě dlouhým zpožděním, což někdy představuje zvýšení rizika. Riziko přetrvává, dokud polknutý předmět nevyjde nebo není vyjmut. Další záludnost spočívá v tom, že při používání ostrých předmětů k pořezání mohou být tyto předměty zajištěny či odstraněny, naopak, polknout lze prakticky cokoli.

Dostupná literatura se zaměřuje hlavně na endoskopické a chirurgické postupy při odstraňování cizích těles z trávícího traktu a jen její malá část se orientuje na psychiku pacientů, respektive péči o ni. Přitom se zdá nepravděpodobné, že by takovéto (zvláště opakované) chování neindukovalo psychiatrické vyšetření a tím překvapivější se jeví nedostatek psychiatrických informací.

Dostupná literatura dělí psychopatologii “polykačů“ do čtyř základních okruhů: simulace, psychózy, pica a osobnostní poruchy. Autoři stručně referují o prvních třech okruzích a podrobněji se zaměřují na čtvrtý.

Simulace má přinést osobě, která ji použije, určitý zisk. V praxi je to častý způsob jednání ve věznicích a v detenčních zařízeních, včetně psychiatrických. Polknutí cizího tělesa má za cíl přesunutí do pohodlnějšího zdravotnického zařízení, odkud by se také dalo snadněji uprchnout. Dostupné práce uvádějí v této skupině kolem 70% prevalence vězňů, psychiatrické diagnózy nejsou dostupné. Mezi nejčastěji polykané předměty patří žiletky, nůžky, šrouby, zvláštní kategorii tvoří „kotvičky“ vyrobené ze svorek, spínacích špendlíků a dalších pomůcek.

Psychotičtí pacienti mohou polykat předměty pod vlivem bludů nebo imperativních halucinací. V jedné citované práci, napsané z chirurgického pohledu, je uvedeno, že mezi ošetřenými pacienty bylo 23 % psychotiků. U této podskupiny bylo nápadné enormní množství spolykaných předmětů. Další citovaná kasuistika uvádí jako příčinu smrti otravu zinkem, když pacient spolykal celkem 461 kovových mincí.

Pica se častěji vyskytuje u dětské populace, bývá spojena s autismem, mentální retardací a dalšími těžkými poruchami.

Osobnostní poruchy jsou nejčastější diagnózou pacientů, kteří opakovaně polykají nevhodné předměty jako provokaci okolí v parasuicidálním úmyslu. V této podskupině má pak toto jednání stejný význam, jako jiné formy sebepoškození. Většina literatury upozorňuje na to, že takové jednání bývá opakované a navíc bohužel rezistentní k léčbě.

Diagnosticky obtížné může být to, že pacient se objevuje u lékaře s jistou latencí po ingesci nevhodného předmětu a buď otevřeně přizná své jednání, nebo si pouze stěžuje na vágní obtíže v gastrointestinálním systému. Ale ani první z obou variant nepřináší pro ošetřujícího lékaře dostatek jistoty, pokud jde o budoucí vývoj a je nutné vyčkat do doby, kdy už předmět (ať cestou endoskopickou, chirurgickou či per vias naturales) nebude v trávícím systému.

Předložené kasuistiky ukazují převážně na kompulzivní chování. Pacientka (s anamnézou více než 100 hospitalizací) po šesti dnech pobytu v psychiatrickém zařízení, kdy se navenek jevila zcela klidná a vyrovnaná, chtěla použít plastickou propisovací tužku k tomu, aby ji rozlomila a tímto „nástrojem“ se pořezala, jako opakovaně předtím, ji místo tohoto způsobu použití v náhlém impulzu spolkla.

Pacientka s předchozí anamnézou posttraumatické stresové poruchy, známá sebepoškozováním na všech dostupných místech, včetně vkládání kovových uzávěrů lahví do vaginy s následným krvácením, polykala opakovaně předměty jako pera, tužky, přičemž popírala suicidální úmysly.

Polymorbidní pacient (závislost, velká depresivní porucha, antisociální osobnost) převezený do zdravotnického zařízení na základě telefonátu z autobusové zastávky, že tam polyká žiletky. Pacient uvedl, že se chce zabít od 14 let nejrůznějšími způsoby (předávkování, podřezání, oběšení).

Tito, stejně jako další uvedení pacienti a pacientky měli v anamnéze desítky hospitalizací a jednu společnou charakteristiku: rezistenci k jakékoli terapii.

V diskusi autoři probírají motivace těchto pacientů, kdy za nejčastější pokládají parasuicidální jednání, kterému chybí jasné přání zemřít. Přesah tématu tvoří další sebepoškozující činnosti (inzerce jehel do krevního oběhu, ostrých předmětů do břišní dutiny, atd.). Klinická zkušenost autorů i klinický dojem z literatury naznačuje, že ženy v této skupině jednoznačně převládají, což se může vázat k emoční labilitě spolu s agresivním (resp. autoagresivním) jednáním. Chování spojené se sebepoškozením může být výrazem těchto tendencí.

A protože personál a okolí má prakticky nulovou možnost omezit ingesci jakéhokoli předmětu, může to být z hlediska nevědomých tendencí od pacientů také velice srozumitelné vyjádření pocitu vlastní moci.

Z terapeutických možností jsou zmiňovány citované úspěchy „dialektické behaviorální terapie“, pokud jde o farmakoterapii mohla by být efektivní aplikace naltrexonu nebo clonidinu. Cílenou skupinou by vedle pacientů s typickými poruchami chování měli být i pacienti s PTSD.

Komentář

Jako dlouhodobě působící konzultační psychiatr na gastroenterologickém oddělení, kde semináře na téma „cizí předměty v GIT“ byly velice oblíbené, nejen pro odborné znalosti, ale někdy též pro mírně pikantní příchuť (vstup do GIT není jen z orální části; cizí tělesa zde však spíše než s tendencí sebepoškození souvisejí s tendencí navození slasti. Zde se sluší připomenout případ muže, který se dostavil před dávnými roky na motolskou chirurgii s jogurtovou silnostěnnou, konicky tvarovanou, průměr dna kolem 10 cm, výška kolem 12 cm, skleničkou od jogurtu v rektu a s lakonickým vysvětlením: „Na své narozeniny dovolil jsem si malou perverzitku“. Chirurgové velmi tvůrčím způsobem vyřešili problém nekrvavou cestou: v hluboké anestézii a relaxaci pomocí porodnických kleští nejprve otočili skleničku horním otvorem aborálně, potom do jejích útrob nacpali klacek omotaný namočenými sádrovými obvazy a když sádra zatvrdla, cizí těleso tahem odstranili.) chci ocenit to, že autoři obrátili pozornost k méně viditelné, ale neméně nebezpečné formě sebepoškozování, než jsou lacerace žiletkami, střepy či puchýře od cigaret a dalších žhavých předmětů, nemluvě o pomezí psychiatrie a dermatologie nad problémem „skin-picking“. Z hlediska psychoneuroimunologie není ani rozsáhlejší tetováž – spojená s uplatněním všech zánětlivých produktů – tak úplně bezpečná, nemluvě už o piercingu a dalších módních „estetických“ postupech.

Moje kritická připomínka směřuje k termínu „simulace“ (v originále „malingering“); v naší nomenklatuře se tento pojem vztahuje k „předstírání“, zatímco polykači nic nepředstírají, protože uvedené předměty skutečně spolykali. Doporučuji tedy spíše označení „účelové jednání spojené se sebepoškozením“. Pro ty, kteří dosud neshlédli film U nás v Kocourkově s Janem Werichem v hlavní roli, vřele doporučuji jeho návod k opuštění vězení: „Spolknu ty hodinky – polykám zásadně švýcarské stroje – a už mě vezou... Následuje operace a pak dieta, nejdříve čajíčky, polévky, kašičky a teprve potom jídla tuhá... Ale jizva mě hyzdí!“

Z praxe vím, jak rychle se rozšíří zpráva o malé efektivitě takového postupu mezi potenciálními adepty těchto metod: pamatuji se jak ubylo ve věznici na Pankráci polykačů „kotviček“ poté, co přednosta ORL Thomayerovy nemocnice, doc. MUDr. Pavel Škeřík, CSc. místo složitých operací zavedl jejich vyjímání endoskopicky pomocí plastové „rukavice“, takže pacient po půlhodinovém výkonu putoval zpět.

K problému zvanému „pica“ (už se píše i česky „pika“) bych rád dodal, že je uveden pod heslem „zálusk“ již v publikaci: Eds: Chodounský K, Thomayer J.: Zdravotnický slovník, Praha, J.Otto, rok vydání chybí (+/- 1900), a to takto: „Zálusk (Pica) na abnormní věci vyskytá se často v průběhu hysterie. Chorobou touto stižená individua často nesnášejí zcela obyčejných dojmů, obyčejná jídla se jim protiví, některé vůně, zvuky, barvy rozčilení jim působí, za to však právě zálusky na věci a činy abnormní stavy tyto provázejí. Tak pozorujeme požívání hmot nejedlých i nezáživných od křídy až ke špendlíkům a jehlám; kdežto nemocní hudby nesnášejí, pociťují rozkoš při kočičině a ve vřavě. Vůně růží je uvádí v zoufalství, zato ale hmotami páchnoucími natírají tělo své. Jindy se bodají jehlami i noži, vlasy si rvou, bolavá místa rozdírají a při všem tom pociťují jakousi rozkoš. Že stavy tyto příznakem vážné choroby čivné jsou, připomínati netřeba.“

Jak je vidět, je zde uvedena směs poruch chování u jedinců s poruchou osobnosti a dalšími sebepoškozujícími aktivitami. Na druhé straně jsem měl možnost pozorovat tento jev u dětí trpících karencí vápna (instinktivní ohryzávání omítky za postýlkou), ale také u nemocných v chronické dialyzační léčbě, kteří se naučili řešit žízeň a pocity palčivosti v ústech cucáním ledových kostek, což se jim posléze vymklo z kontroly.

Psychotičtí pacienti jsou podle mých zkušeností řádově rizikovější, než polykači z řad psychopatů, pardon: osobnostních poruch. Ze své praxe bych chtěl prezentovat kasuistiku nešťastného mladého schizofrenika, která má v sobě kus etického poselství schizofrenní spravedlnosti: J.K, 25 let, paranoidní schizofrenie. Do PL, kde jsem tenkrát sloužil druhým rokem byl převezen poté, co polkl svazek klíčů od bytu a domu. Odeslán okamžitě do Mladé Boleslavi na spádové chirurgické oddělení. Asi za dvě hodiny dorazila autobusem do léčebny jeho matka, která se dožadovala vydání klíčů. Když se dozvěděla, že syn byl odeslán na chirurgii, začala hořekovat, že už je nikdy neuvidí, protože tam si je dají do muzea, podobně jako si tam dali před lety klíč od společného záchodu na pavlači, což rodina těžce nesla, protože si vždy musela půjčovat klíč od sousedů.

Během posledního pobytu v PL spolkl lékařský teploměr. Na chirurgii, kam byl okamžitě převezen, použili tentokrát konzervativní postup a pacientovi dávali k jídlu velké porce měkkého chléba a kyselého zelí, takže záhy teploměr vyšel per vias naturales. Ve svém smyslu pro spravedlnost se pacient domáhal navrácení teploměru do PL, protože sestry jej mají v inventáři a teploměr stojí 12.- Kčs (to bylo tenkrát dost peněz). Chirurgové však odmítli jeho požadavku vyhovět a vrátili ho zpátky do PL. Měl jsem tehdy víkendovou službu a byl jsem mladý (a naivní). Pacient mi vysvětlil, jak mu zachutnalo na chirurgickém oddělení kyselé zelí a vyslovil přání, zda bych mu je nemohl opatřit. S modrou bandaskou jsem se vydal do místní Zeleniny a přinesl mu dva kilogramy žádané pochutiny. Na oplátku mi druhý den pacient vítězoslavně předal teploměr, který spolkl na chirurgii, vypudil u nás a nyní jej poctivě vrací sestřičkám.

Pacient zemřel krátce na to na následky perforace žaludku po polknutí několika ostrých předmětů, včetně kuchyňského nože.

Pak existuje ještě jedna významná, nedostatečně zmapovaná, autory nezmiňovaná skupina, a to jsou pacientky (častěji než pacienti) s Münchhausenovým syndromem, které/kteří předstírají chorobu s jediným cílem: dosáhnout statutu „nemocné osoby“. Na cestě k této metě jsou jim všechny prostředky svaté, využívají jich v míře zcela nebržděné, takže zhruba ve třetině případů v důsledku jejich použití umírají. Ještě tragičtější jsou důsledky Münchausenova syndromu „by proxy“, kdy patologicky orientované osoby tímto způsobem „opečovávají“ osoby jim svěřené, nejčastěji děti nebo staré bezmocné lidi.

Na pomezí sebepoškození a „snahy po léčebném účinku“ (pokud jde o motivace) jsou různé očistné metody, počínající polykáním několikametrových nití, nestravitelných korálků, oblázků a jiných předmětů. Nevím, kam zařadit pacientku, která s představou bariatrického efektu spolkla patřičně povrchově kluzce upravený menstruační vaginální tampon, který se měl v žaludku roztáhnout a vyvolat omezení příjmu potravy. Za hranicí psychiatrie je pak zlatý retriever našich známých, který musel být laparotomován, protože sežral kuchyňskou utěrku.

Samostatnou kapitolu tvoří pašeráci, nejčastěji drog, ale i jiných komodit, v „bezpečně neprodyšných“ kapslích, jichž mají plný žaludek a také nejrůznější „umělci“ polykající a zvracející předměty. Zde odkazuji na Medicínské historky brněnského farmakologa profesora Štefla, popisující případ komedianta s achylií, který ve svém žaludku přechodně skladoval hejno ucouraných závojnatek, které na požádání vyzvracel a pustil do akvária. Jednou mu dávící reflex selhal, přispěchal tedy na nedalekou interní kliniku, kde lékaři žasli nad kolonizací jeho žaludku.

U parasuicidálních experimentů bychom neměli také zapomenout na to, že některé látky mohou významně na organické bázi poškodit pasáž trávícím traktem (např. vypití i slabé koncentrace roztoku louhu), a že tato situace může vyvolat chronický zdravotní problém. Opakovaně jsem se domáhal ORL vyšetření jedné takové pacientky (tentamen suicidií před 20 roky požitím čistícího prostředku na vodovodní trubky), vždy když ohlásila, že se léčí na psychiatrii, byla tam odkázána zpět jako hysterka, navzdory údaji, že tekutiny polyká snadno a váznou tuhá sousta. Teprve když jsem tam s ní osobně zašel a doslova donutil kolegy, aby se jí do jícnu podívali, ti náhle konstatovali strikturu (už ne hysterii), situace se zlepšila a pacientka začala být adekvátně léčena.

Na druhé straně souhlasím s autory článku, že polykačky a polykače předmětů vidíme nejraději za devaterými horami. Jestliže je však jejich počínání „náhražkou“ a tedy i prevencí dokonané sebevraždy, jak tvrdí řada teorií, je to sice nešťastné, ale přece jen lepší řešení.

Otázky

Mezi sebepoškozujícími se pacienty, kteří polykají nevhodné předměty) je psychotiků přibližně:

a) 10 % NE

b) 30 % ANO

c) 50 % NE

Pokud jde o psychiatrickou diagnózu, nejčastěji se v této oblasti vyskytuje:

a) deprese NE

b) oligofrenie NE

c) osobnostní porucha ANO

Sebepoškozování u osobnostních poruch se zaměřuje:

a) výhradně na laceraci kůže a jinde se neprojeví NE

b) výhradně na polkání cizích těles NE

c) bývá přítomný obojí typ sebepoškozování ANO

Účinnost screeningových metod zjišťujících depresi u nemocných po prodělaném infarktu myokardu: přehled důkazů.

Podle Thombs BD, Magyar-Russel G, Bass EB, et al.: Performance characteristics of depression screening instruments in survivors of acute myocardial infarction: review of the evidence. Psychosomatics, 2007;48(3):185-194

Velká depresivní porucha je přítomna přibližně u 20 % nemocných, kteří prodělali infarkt myokardu (dále IM). Přítomnost depresivní symptomatologie negativně ovlivňuje celkový zdravotní stav a deprese je prediktorem zhoršeného tělesného stavu a snížení tělesných funkcí, horší kvality života, významně vyšších nákladů na léčebnou péči a vzestupu kardiovaskulární i další morbidity. Přestože některé studie tyto skutečnosti neprokazují, recentní metaanalýzy a systematické přehledy potvrzují, že deprese je v souvislosti s vyšší morbiditou i mortalitou, a to nejen z kardiovaskulárních příčin.

Diagnostika deprese po proběhlém IM není jednoduchá, protože řada klasických depresivních symptomů splývá se symptomatologií postinfarktových stavů, zvláště pokud jde o somatické/vegetativní projevy deprese, takže výsledky se podle použitých metod mohou lišit. Doporučení Kanadské kardiovaskulární společnosti pro screening deprese po IM zařazuje na přední místo Beckův dotazník deprese (BDI – Beck Depression Inventory), zatímco doporučení Britské národní služby pro koronární nemoci upřednostňují Škálu deprese a úzkosti HADS-D (Hospital Anxiety and Depression Scale – varianta pro depresi). Obě tyto metody patří ve světě k nejčastěji používaným při hodnocení deprese po IM.

Přesné stanovení symptomů deprese je značně obtížné, protože řada příznaků je důsledkem základního onemocnění nebo jde o nežádoucí účinky léčby. Symptomy spojované s depresí, jako např. únava a ztráta energie, anhedonie, poruchy spánku, změny chuti k jídlu nebo zhoršená koncentrace pozornosti mohou být přítomné a nejedná se přitom o depresi. Při použití uvedených dotazníků se také objevují rozdílné výsledky, protože BDI obsahuje mezi 21 položkami sedm položek zaměřených na somatické příznaky, zatímco HADS-D obsahuje sedm položek, z nichž žádná se k somatické symptomatologii nevztahuje. Autoři publikovali studii o incidenci deprese po IM v r. 2006 s těmito komentovanými výsledky: za projevy depresivní poruchy jsou považovány skóry BDI ≥ 10, přičemž incidence depresí je 31%, zatímco při použití hraniční hodnoty HADS-D ≥ 8 se objevuje deprese v 15,5 %, při tvrdších kriteriích HADS-D ≥ 11 je to pouze v 7,3 %. To je vedlo k provedení rozsáhlé metaanalýzy prací věnovaných této problematice.

Pokud jde o validitu použitých metodik, potvrdila se konvergentní validita obou uvedených stupnic, dále Zungovy škály deprese a Derogatisova dotazníku SCL-90. Korelace se pohybovaly od 0,61 po 0,77. Rovněž reliabilita metodik byla dostatečná. Při hodnocení senzitivity a specificity HAMS-D, BDI a depresivní škály SCL-90, vychází BDI jako nejsenzitivnější, HADS-D jako nejspecifičtější, a v porovnání s nimi depresivní škála SCL-90 jako nejvýhodnější s vysokou specificitou i senzitivitou.

Vzhledem k tomu, že i rozsáhlé metodicky perfektní studie jako SADHEART nebo ENRICHD prokázaly jednoznačný benefit pacientů po IM s depresí léčených antidepresivy SSRI, doporučují autoři všechny tři screeningové metody (HADS-D, BDI a depresivní škálu SCL-90, jejíž kritické hodnoty jsou pro muže ≥ 23 a pro ženy ≥ 28) jako vhodné pro použití v terénu. Vytipovaní pacienti pak jsou indikováni k podrobnějšímu psychiatrickému vyšetření.

Autoři uzavírají, že sledované studie se vyznačují obecně nízkou kvalitou, nicméně že prokazují analogickou účinnost všech tří uvedených metod; doporučují proto další výzkum, který by porovnal tyto specificky zaměřené metody s obecněji orientovaným dotazníkem PHQ-9 a PHQ-2 (Patient Health Questionnaire).

Komentář

Moje klinické zkušenosti se somatickými pacienty trpícími depresí, a to nejen po IM, ale také například s diabetem, úpornou bolestí či nemocnými s nezvratným selháním ledvin mě vedou k závěru, že bude třeba vyvinout ještě mnoho úsilí na to, aby somatičtí lékaři brali deprese svých nemocných tak, jak si toto závažné a zákeřné onemocnění zasluhuje. Přitom screeningové metody zaberou minimum času a duševní kapacity (administrace: tužka – papír, vyhodnocení může provádět SZP) a mohou být podstatným příspěvkem ke zkvalitnění léčby.

Pro zájemce uvádím vybrané položky deprese z SCL-90 a způsob jejich vyhodnocení.

Vážené kolegyně, vážení kolegové,

k zachycení a kvantifikaci depresivních příznaků u vašich pacientů vám nabízíme k využití depresivní škálu z dotazníku SCL-90 o 13 položkách. Derogatisův dotazník SCL-90 je semikvantitativní metodika, která je celosvětově používána ve výzkumu i v klinické praxi. Devadesát otázek pokrývá celkem deset psychopatologických okruhů (somatizace, obsese - kompulze, interpersonální senzitivita, deprese, úzkostnost, hostilita, fobie, paranoidní myšlení, deteriorace čili tzv.psychoticismus a obecné příznaky). Je použitelný jak pro aktuální zhodnocení, tak pro dlouhodobé sledování psychického stavu.1,2

DEROGATIS RL, LIPMAN RS, COVI L.: SCL-90: an outpatient psychiatric rating scale. PSCHOPHARMACOL BULL, 9, 1973, 1:13-18

VYTAŽENÉ POUZE DEPRESIVNÍ POLOŽKY

V zájmu další úspěšné léčby vyplňte laskavě následující dotazník.

Zakroužkujte stupeň obtíží podle toho, v jaké míře je pociťujete.

Jméno:................................... Datum:................

V posledních týdnech se u mne vyskytují tyto obtíže:

Pocit,že mám málo energie, nebo pocit celkového zpomalení

vůbec ne, trochu, středně, silně, velmi silně

Ztráta sexuálního zájmu nebo uspokojení

vůbec ne, trochu, středně, silně, velmi silně

Myšlenky na ukončení života

vůbec ne, trochu, středně, silně, velmi silně

Mám blízko k pláči, snadno se rozpláču

vůbec ne, trochu, středně, silně, velmi silně

Pocit jako bych byl/a chycen/a do pasti, zaskočen/a, nebo při něčem nedovoleném přistižen/a

vůbec ne, trochu, středně, silně, velmi silně

Sebeobviňování

vůbec ne, trochu, středně, silně, velmi silně

Pocit osamělosti, opuštěnosti

vůbec ne, trochu, středně, silně, velmi silně

Sklíčenost, skleslost, beznaděj, smutná nálada

vůbec ne, trochu, středně, silně, velmi silně

Připouštím si nadměrné starosti

vůbec ne, trochu, středně, silně, velmi silně

Nemám o nic zájem

vůbec ne, trochu, středně, silně, velmi silně

Pocit beznaděje do budoucna

vůbec ne, trochu, středně, silně, velmi silně

Pociťuji vše jako námahu

vůbec ne, trochu, středně, silně, velmi silně

Pocit, že za nic nestojím k ničemu nejsem, nikam se nehodím

vůbec ne, trochu, středně, silně, velmi silně

Děkuji vám za spolupráci

MUDr.X.Y.

Interpretace je jednoduchá: Ke každé odpovědi je toto možné VYHODNOCENÍ: vůbec ne = 0 bodů, trochu = 1 bod, středně = 2 body, silně = 3 body, velmi silně = 4 body. Celkový počet bodů se sečte. Hraniční hodnoty, kdy je třeba uvažovat o depresi jsou u mužů 23 bodů, u žen 28 bodů. Závažnost deprese je přímo úměrná počtu bodů:

1Baštecký,J., et al.(Eds.): Psychosomatická medicína. Praha, Grada, 1993

2Honzák,R.: Deprese. Praha, Galén, 1999

Otázky:

O screeningových metodách deprese platí:

a) Beckova škála deprese je mnohem účinnější než ostatní NE

b) Hamiltonova škála deprese je účinnější než ostatní NE

c) Obě metody jsou přibližně stejně účinné ANO

Po IM se deprese vyskytuje přibližně:

a) U 20 % pacientů ANO

b) U více než 50 % pacientů NE

c) Téměř se nevyskytuje NE

Epidemiologické studie SADHART a ENRICHD

a) Prokázaly neúčinnost antidepresivní léčby NE

b) Prokázaly účinnost tricyklických antidepresiv NE

c) Prokázaly účinnost antidepresiv SSRI ANO

Deprese, apatie, ani kognitivní poruchy nejsou kontraindikací k zařazení starších pacientů po fraktuře krčku do intenzivního rehabilitačního programu.

Podle Lenze EJ, Skidmore ER, Dew MA, et al.: Does depression, apathy or cognitive impairment reduce benefit of inpatient rehabilitation facilities for elderly hip fracture patients? Gen Hosp Psychiatry, 2007;29(2):141-146

Fraktura krčku je bohužel častou příhodou u starších pacientů. Protože pacienti většinou nemohou být propuštěni z léčebné péče bezprostředně po chirurgické fixaci, navazuje v tomto období fáze rehabilitace. Za kritické období je považován čas mezi propuštěním z nemocnice a návratem do normálního života. Autoři sledovali efektivnost dvou typů rehabilitačních programů: intenzivní rehabilitaci prováděnou během hospitalizace (IRH) zahrnující nejméně tři hodiny trvající celostní rehabilitační program plus psychoterapii a pracovní terapii a vedle toho rehabilitaci prováděnou zkušenými rehabilitačními sestrami (RS), při níž pacienti absolvovali dvě rehabilitační procedury denně a podstatně méně kontaktů s lékaři a sestrami.

Deprese, apatie, snížená motivace a kognitivní výpadky predikují u těchto nemocných horší výsledky, což je mimo jiné přičítáno jejich nedostatečné participaci na rehabilitačních programech. Autoři sledovali, zda a jak tyto nepříznivé faktory negativně ovlivní nemocné zařazené do zmíněných dvou rehabilitačních programů. V zájmu jejich pozornosti byl také eventuální ekonomický prospěch, protože na jedné straně je IRH dražší, na straně druhé však zkracuje pobyt na lůžku. Dosud provedené studie dokazují jak výhody IRH, tak srovnatelné výsledky IHR a RS.

Vstupní kriteria do IHR však obsahují výrazná omezení, požadují, aby pacient „byl schopný plnit příkazy“ a aby byl schopen „plně participovat na intenzivní rehabilitaci“. Tato kriteria potenciálně vylučují nemocné s těžší kognitivní poruchou a také nemocné s depresí doprovázenou apatií, či nedostatkem motivace. Neexistuje však jednoznačná shoda ani důkazy o tom, že by tito pacienti měli menší užitek z IHR, nebo o tom, že by více profitovali z méně intenzivních postupů. Autoři v minulosti prokázali lepší výsledky IHR obecně; cílem této studie bylo zjistit, zda nemocní s kognitivní poruchou a depresí budou profitovat z IHR a jakých dosáhnou funkčních zlepšení ve srovnání s pacienty mentálně intaktními.

Do studie byli zařazeni postupně přijímaní pacienti od března 2002 do října 2004 ve věku 60 let a vyšším. Deprese byla hodnocena sedmnáctipoložkovou Hamiltonovou depresivní škálou (HAM-D), přičemž za depresi byly považovány skóry ≥ 10. Míra apatie byla hodnocena pomocí Apathy Evolutional Scale (AES) a za hraniční byly považovány skóry ≥ 38. Za významnou kognitivní poruchu byl považován výsledek MMSE nižší než 24. Funkční stav nemocných byl vyhodnocen při propuštění z chirurgické péče a po dalších 12 týdnech a jeho hodnocení zahrnovalo celkem 13 položek škály FIM (Functional Independence Measure). Sledovány byly dva konečné výstupy: 1) zda pacienti s uvedeným postižením budou více profitovat z IHR než ze SR a 2) zda jejich výsledky po IHR budou horší, než výsledky pacientů bez psychického postižení.

Ve studii nakonec (odmítnutí účasti, odpadnutí ze studie) zůstalo 97 pacientů v průměrném věku 81 let, přičemž 81 % vzorku tvořily ženy, 58 ve skupině IHR a 39 ve skupině SR. Deprese (HAM-D ≥ 10) se v IHR skupině vyskytla v 38 %, ve skupině SR ve 44 %, nedostatečná motivace v IHR 25 %, SR 55 % (p=0,004) a MMSE ≤ 24 v IHR 31 % vs. 51 % v SR.

Pacienti v IHR skupině se ve funkčních parametrech zlepšovali rychleji, a to bez ohledu na přítomnost deprese, apatie a kognitivního deficitu při zahájení studie a dosahovali po 12 měsících analogického zlepšení jako pacienti bez tohoto postižení. Pacienti s psychickým postižením na tom byli také lépe než pacienti bez tohoto postižení zařazení do programu SR.

V diskusi autoři řeší etickou i praktickou otázku, zda pacienti s kognitivním deficitem, depresí a apatií mohou být zařazeni do IHR programu. Jejich zjištění, že tímto programem procházejí stejně úspěšně jako jejich psychicky nepostižení spolupacienti dává jednoznačnou odpověď: deprese, apatie ani kognitivní deficit nejsou kontraindikací k zařazení do intenzivního rehabilitačního programu.

Komentář

Jsem skutečně potěšen výsledky studie, které prokazují úspěšnost celostní integrované péče o pacienty a pacientky, kteří některým tvůrcům pokynů připadají jako „neperspektivní a odepsaní“. Autoři se nezmiňují o eventuálně poskytované farmakoterapii a jejím rozdílu v obou skupinách, ale uvádějí velmi podstatnou skutečnost: do IHR programu byla zařazena kromě intenzivní rehabilitace také pracovní terapie a psychoterapie.

Pracovní terapie je vynikající rehabilitační metodou, protože na rozdíl od jednoduchých cviků zahrnuje sekvence smysluplných pohybů, které pacienti mají někde v paměti programovány a při komplexních aktivitách si je vlastně obnovují. Zkušenost s takto komplexně pojatou rehabilitací popsal známý neurolog Oliver Sachs v autobiografickém příběhu nazvaném A leg to stand on (vyšlo v nakladatelství Galén pod názvem Na čem si stojím). Poté, co po těžkém úrazu „ztratil kontakt“ se svou nohou, která mu celá vypadla z tělového schématu, podstoupil celou řadu procedur, které přinesly jen dílčí výsledky.

Jeho nakonec úspěšný fyziatr šel na problém z druhé strany: vyptal se ho na pohybové aktivity, které měl nejraději. Bylo to plavání a tanec. A tak při prohlídce rehabilitačního zařízení najaté „nemehlo“ strčilo do Sachse tak, že spadl do bazénu, kde začal plavat a náhle si uvědomil, že nohu má. Celý proces se posílil tím, že když ho usušili, přišla za ním půvabná dívka a požádala ho o tanec. Na bázi „dotahování“ volních pohybů lidmi po CNS stojí také systém Ericksonské terapie. V tomto kontextu velmi nedobře vyznívá zpráva, že v jedné z východočeských metropolí byla před několika dny zavřena chráněná dílna, protože se nenašel dostatečný počet zájemců.

Pokud jde o psychoterapii, I can´t agree more! Její efektivitu, včetně ekonomické, prokázala snad poprvé před více než čtvrtstoletím pionýrská práce Levitan SJ, Kornfeld DS: Clinical and cost benefit of liaison psychiatry. Am J Psychiatry, 1981;139(6):790-793. Její autoři pracovali na ortopedickém oddělení řešili problémy pacientů po fraktuře krčku a „cost benefit“ z jejich práce byl takový, že zisk nemocnice se rovnal pětinásobku jejich platů. Dosáhli toho snížením doby hospitalizace u intervenované skupiny o 12 dnů a sníženou spotřebou analgetik. Co už ekonomika nezapočítala, ale co lze považovat za nejcennější výsledek, bylo, že z intervenované skupiny se vrátilo domů (a tedy nemuselo nastoupit do ošetřovatelských zařízení) dvakrát tolik nemocných, než z randomizované skupiny bez psychoterapie.

Konzultační neboli liaison psychiatrie se za dob reálného socialismu částečně ilegálně, ale úspěšně začínala prosazovat. Je to model, který je prospěšný jak pro pacienty, tak pro ekonomiku. Bohužel, současné nastavení finančních toků je pro ni tak nepříznivé, že jí hrozí, že zajde na úbytě.

Otázky

a) Kognitivní deficit je překážkou intenzivní rehabilitace NE

b) Deprese je kontraindikací intenzivní rehabilitace NE

c) Intenzivní rehabilitační programy jsou úspěšné i v případě přítomnosti deprese, apatie a kognitivních poruch ANO

Hamiltonova škála deprese (HAM-D) zachycuje klinicky významnou depresi při skóru:

a) ≥ 7 NE

b) ≥ 10 ANO

c) ≥ 15 NE

Autorem metodiky MMSE k měření kognitivního deficitu je:

a) Folstein ANO

b) Alzheimer NE

c) Hagenbeck NE

x

x

x

Udržovací léčba velké depresivní poruchy ve starším věku

Podle Charles F. Reynolds III et al.: Maitenance treatment of major depression in old age. N Engl J Med 2006, 354:1130-8

U starších pacientů představuje velká depresivní porucha, včetně první epizody, zvýšené riziko rekurence této poruchy, neschopnosti a úmrtí. Deprese má výraznou tendenci k rekurentnímu průběhu, a to 50-90% v průběhu dvou až tří let. Cílem studie bylo ověřit, zda dlouhodobá antidepresivní léčba může ovlivnit výskyt rekurentních atak deprese, zejména u osob starších sedmdesáti let.

Pacienti zařazení do studie splňovali kriteria aktuální velké depresivní poruchy podle Diagnostického a statistického manuálu psychických poruch DSM-IV a dosahovali v Hamiltonově stupnici deprese skórů nejméně 15-17 bodů. Pacienti byli randomizovaně rozděleni do jedné ze čtyř skupin udržovací léčby: paroxetin plus jednou měsíčně klinická kontrola ( n = 35), placebo plus jednou měsíčně klinická kontrola (n = 18), paroxetin plus jednou měsíčně psychoterapie (n = 28) a placebo plus jednou měsíčně psychoterapie (n = 35). Počáteční dávky paroxetinu byly 10 mg denně a dále byly dávky titrovány v osmitýdenních intervalech až do 40 mg denně.

Rekurence epizody velké deprese podle kriterií DSM-IV a dosažení nejméně 15 bodů v Hamiltonově škále deprese byla stanovena pomocí Strukturovaného klinického rozhovoru pro jednotlivé osy DSM-IV verze 2.0 a nezávisle potvrzována geriatrickým psychiatrem. Zjišťování možné rekurence bylo prováděno podle potřeby v kteroukoli dobu během udržovací léčby. Počet a závažnost komorbidních somatických onemocnění (zejména hypertenze, ischemické choroby srdeční, diabetu, hyperlipoproteinemie, osteoartritidy a chronické pulmonální choroby) bylo stanoveno pomocí geriatrických skórů kumulativní ratingové škály nemocí (GIRS-C).

Výsledky:

Matematicky vyjádřená míra rekurence deprese činila 35 % u pacientů léčených paroxetinem a psychoterapií, 37 % u pacientů s paroxetinem a klinickými kontrolami, 68 % u nemocných s placebem a psychoterapií a 58 % u pacientů s placebem a klinickými kontrolami. Léčba paroxetinem a psychoterapií byla účinnější v prevenci rekurence než psychoterapie s placebem (p = 0,03) a klinickými kontrolami s placebem (p = 0,05). Paroxetin plus klinické kontroly byl významně účinnější než placebo plus psychoterapie (p = 0,03).

Graf 1 (v originálu: Graf 2)

Text: Doba od randomizace po rekurenci. Relativní riziko rekurence je u pacientů na placebu 2,4krát vyšší, než u pacientů léčených paroxetinem.

U podskupiny pacientů zařazených do studie během jejich první depresivní epizody byl stupeň rekurence při léčení paroxetinem (s psychoterapií i bez ní) 27% ve srovnání s 56% rekurencí u nemocných, kteří dostávali placebo (s psychoterapií nebo bez ní). Tentýž trend rekurencí byl pozorován u pacientů zařazených do studie během druhé a dalších epizod deprese; 38% rekurence u paroxetinové skupiny ve srovnání s 62% rekurencí u skupiny placebové.

Významná interakce mezi celkovou zdravotní zátěží (měřenou skóry GIRS-C) a působením antidepresivní léčby (p = 0,03) ukazuje na příznivý vliv této medikace na komorbidní somatická onemocnění během dlouhodobé léčby.

Graf 2 (v originálu: Graf 3)

Text: Vliv počtu a závažnosti komorbidních somatických onemocnění na dlouhodobou léčbu paroxetinem. Paroxetin je účinnější v prevenci rekurence u nemocných s menším počtem souběžných somatických onemocnění a s jejich méně závažným průběhem.

Závěry:

Relativní riziko rekurence depresivní epizody u nemocných s velkou depresivní poruchou je po placebu 2,4krát vyšší než po paroxetinu. Pacienti s menším počtem souběžných somatických nemocí, jakými jsou hypertenze nebo kardiovaskulární onemocnění, a s jejich méně závažným průběhem, mají větší benefit z léčby paroxetinem. Tato pozorování mohou přispět ke strategii dlouhodobé léčby u nemocných s velkou depresivní poruchou, kteří jsou v péči všeobecných lékařů.

--------------------

...........................

...........................

TŘEZALKA TEČKOVANÁ V LÉČBĚ DEPRESE

Obracím se na vás s žádostí o radu. Je mi 40 let a již třetím rokem trpím na jaře depresemi. Letos jsem vyhledala praktického lékaře, který mi proti depresi předepsal *** (generický název léku je „citalopram“; pozn. red.), ale ten mi příliš nepomáhá. Přítelkyně mi doporučila třezalku, kterou sama úspěšně užívá. Chci se zeptat, zda bych tento přírodní lék mohla brát pro posílení účinku chemického antidepresiva. Děkuji vám předem za odpověď.

Karla F.

Proboha, ne! A hned vysvětlím proč.

Extrakty třezalky tečkované (Hypericum perforatum L., St.John´s Wort) pronikají na náš – stejně jako na evropský a americký – trh rychle a úspěšně, v současné době je k dispozici několik firemních preparátů. Zatímco značná část pacientů, kteří užívají rostlinné přípravky se domnívá, že „přírodní lék nikdy neškodí,“ měl by výrobce volně prodejného léku v příbalovém letáku odpovědně zohlednit jak možné nežádoucí účinky, tak možné reakce při kombinaci s dalšími léky, a to v plném rozsahu a bez jakéhokoli skrývání rizik. To však v zájmu co největšího prodeje výrobci velmi často nedělají.

Je obecně rozšířeným omylem, že přírodní léky „neobsahují chemii“. To není pravda! Obsahují velmi účinné chemické látky, vyrobené samotnou Přírodou, které mohou jak pomáhat, tak zabíjet. V nedávném období takzvané „zelené medicíny“ vypravovaly farmaceutické firmy do oblastí, v nichž převládalo přírodní léčení své odborníky a z nasbíraných rostlin extrahovaly účinné látky.

Výtažky z třezalky tečkované mají skutečně významný antidepresivní účinek a podle řady farmakologických studií je tento jejich účinek srovnatelný s řadou moderních antidepresiv. Mají však také některé nežádoucí účinky, které mohou nepoučeného pacienta závažně ohrozit.

Americké Národní centrum pro doplňkovou a alternativní medicínu na můj dotaz sdělilo: Podle „PDR for Herbal Medicine Second Edition (=Oddělení informací pro lékař; sekce herbální medicíny),“ standardu lékařské referenční publikace, St.John´s Wort (= Třezalka tečkovaná ), pokud se podává současně s antidepresivy skupiny SSRI (jako je fluoxetin, paroxetin, sertralin, fluvoxamin a citalopram), může zvýšit účinek SSRI a může také vyvolat toxickou reakci nazývanou „serotoninový syndrom“ (charakterizovaný např. pocením, třesem, zrudnutím, zmateností a těžkým neklidem). Třezalka tečkovaná totiž působí na zpětné vstřebávání serotoninu podobně jako uvedená antidepresiva.

Tolik k uvedenému dotazu; třezalka však má široké spektrum dalších možných účinků. Ze systematického přehledu nežádoucích účinků třezalky vyplývají tato doporučení:

● Nepodávat, je-li známa alergie, či přecitlivělost;

● Nepodávat u nemocných s HIV nebo AIDS užívajících inhibitory proteázy nebo inhibitory reverzní transkriptázy;

● Nepodávat u transplantovaných pacientů užívajících cyklosporin;

● Nepodávat u žen používajících hormonální antikoncepci s úmyslem zabránit otěhotnění (třezalka snižuje spolehlivost hormonální antikoncepce);

● Zvýšená opatrnost je nutná u pacientů užívajících léky: simvastatin, nifedipin a orální kontraceptiva.

● Zvýšená opatrnost je nutná u nemocných užívajících warfarin;

● Zvýšená opatrnost je nutná u pacientů užívajících antidepresiva typu inhibitorů monooxidázy nebo SSRI pro nebezpečí serotoninového syndromu nebo hypertenzní krize;

●¨Zvýšená opatrnost je nutná u nemocných s anamnézou manie nebo hypomanie, protože je nebezpečí provokace manické epizody;

● Zvýšená opatrnost je nutná u nemocných užívajících digoxin, protože třezalka vede k poklesu jeho koncentrací;

● Zvýšená opatrnost je nutná u osob s citlivou kůží a u osob užívajících léky vyvolávající fotosenzitivitu (kožní reakce po slunečním osvitu);

● Zvýšená opatrnost je nutná u osob s deficiencí želza, protože taninové látky extraktu třezalky mohou dále zhoršovat jeho vstřebávání.

Já sám považuji třezalkový extrakt za dobrý a účinný lék, je však nutné znát okruh obtíží, u nichž je užitečný a mít plnou informaci o všech jeho účincích. Proto je nejlepší vždy se poradit s lékařem, nebo při nákupu s lékárníkem.

22. dubna 2007 MUDr. Radkin Honzák, CSc.

----------------------

----------------------

----------------------

.

Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB, et al: Anxiety disorders in primary care: prevalence, impairment, comorbidity, and detection. Ann Intern Med, 2007;146(5):317-325

Úzkostné poruchy mají vysokou prevalenci a v primární péči jsou často nerozpoznány a neléčeny. Často se projevují různými tělesnými příznaky, především bolestmi, únavou, nespavostí a není tedy nijak překvapující zjištění, že jeden z pěti pacientů všeobecného lékaře některou úzkostnou poruchou trpí.

Během sedmi měsíců od listopadu 2004 do června 2005 proběhla v 15 ordinacích praktických lékařů v USA studie zaměřená na prevalenci úzkostných poruch a na klinické testování škály GAD-7. Celkem bylo vyšetřeno 965 pacientů, kteří souhlasili jak s iniciálním vyšetřením, tak s telefonicky vedeným strukturovaným psychiatrickým rozhovorem. Pacientům byla nejprve administrována sedmipoložková škála úzkosti, po jejím vyhodnocení proběhl telefonický hovor s odborníkem na duševní zdraví; ten však neznal výsledky. Dalšími vyhodnocenými parametry byl funkční stav pacienta podle Medical Outcomes Study Short Form-20, depresivní příznaky, tělesné obtíže a počet dnů v neschopnosti a počet lékařských návštěv.

Nejméně jedna úzkostná porucha byla shledána u 19,5 % z 965 pacientů (95% IS = 17,0-21,1). Specifickými diagnózami byla posttraumatická stresová porucha u 8,6 % (95% IS = 6,9-10,6), generalizovaná úzkostná porucha u 7,6 % (95% IS = 5,9-9,4), panická porucha u 6,8 % (95% IS = 5,3-8,6) a sociální úzkost u 6,2 % (95% IS = 4,7-7,9).

Každé onemocnění bylo doprovázeno signifikantním zhoršením celkového stavu (p < 0,001), které se zvyšovalo se zvyšujícím se počtem přítomných úzkostných poruch. 32 %- 43 % nemocných s úzkostnou poruchou oproti pouze 4 % pacientů bez úzkostí uvedlo, že jejich úzkost činí „velmi obtížnou až extrémně obtížnou“ činnost spojenou s výkonem zaměstnání, s péčí o domácnost či sociálními aktivitami. U každé úzkostné poruchy byly přítomny také depresivní a somatické příznaky. Přitom u 41 % nemocných neprobíhala v době šetření žádná psychiatrická léčba.

Stupnice GAD-7 i její zkrácená verze GAD-2 (vybrané dvě kruciální otázky) se při řízeném telefonickém rozhovoru ukázala jako dobrý screeningový nástroj (viz dále) při skóru 8 bodů a vyšším vykázala 75% senzitivitu i specificitu pro všechny sledované poruchy.

Podrobnou informaci o GAD-7 lze najít v publikaci Spitzer RL, Kroenke K, Williams JBW, Löwe B: A brief measure for assessing Generalized anxiety disorder. Arch Intern Med, 2000;166:1092-1097. Z tohoto článku zde uvádíme GAD-7:

Jak mnoho vás během posledních

dvou týdnů obtěžovaly tyto problémy

Vůbec ne

Několik

dnů

Více než

polovinu dnů

Téměř

denně

Pocity nervozity, úzkosti, „zahnání

do kouta“

0

1

2

3

Neschopnost zahnat starosti,

nebo je kontrolovat

0

1

2

3

Starost o nejrůznější věci

0

1

2

3

Potíže s uvolněním, relaxací

0

1

2

3

Taková míra nervozity, že

nevydržíte v klidu

0

1

2

3

Snadno se rozčílit, vybuchnout

0

1

2

3

Obava, že se stane něco strašného

0

1

2

3

Celkový skór: ___ + _____ + ____ =

Když zvážíte kterýkoli z uvedených problémů, zatrhněte na dolní stupnici, jak mnoho ovlivňuje vaše schopnosti pracovat, pečovat o domácnost a vycházet s lidmi a činí je tak pro vás obtížnými

vůbec ne

trochu obtížné

velmi obtížné

extrémně obtížné

Jak bylo uvedeno shora, za patologický je považován skór 8 a vyšší, autoři sami dělili kvalitativně úzkost podle dosaženého skóru a míry disability na: minimální (0-4), mírnou (5-9), střední (10-14) a těžkou (15-21).

Komentář

Pokud jde o nedostatečnou diagnostiku depresivních a úzkostných poruch v terénu, je situace u nás analogická situaci popsané shora. Za problém je odpovědné descartovské vidění pacienta jako „porouchaného stroje“ a virchowiánský názor, že „nemoc je porucha tkání, orgánů, buněk, z nichž vyplývá porucha funkce a z ní pak symptomy. Emoce jsou v tomto pojetí považovány za jakýsi efemérní epifenomén, který není hoden medicínské pozornosti a péče.

Přitom ukázku toho, jak mohou emoce zacvičit se zdravotním stavem, přinesl před dvěma roky článek otištěný v NEJM (Wittstein IA, Thieman DR, Lima JAC, et al.: Neurohumoral features in myocardial stunning due to sudden emotional stress. NEJM 2005 Feb10;352(6):539-548) popisující těžké kardiomyopatické postižení po emočních zážitcích, které někdy nebyly nijak náročné.

Významným, i když zdaleka ne posledním prohřeškem v této oblasti je, že diagnostikované úzkostné poruchy jsou léčeny převážně pouze anxiolytiky, která jsou návyková, akcentují často spolupřítomnou depresivní úzkostnou symptomatologii a u starších pacientů mohou vyvolávat paradoxní reakce.

------------------

------------------

Foley SR, Kelly BD: When the patient dies by suicide: incidence, implications and coping strategies. Adv Psychiatric Treat, 2007;13:134-138

Většina psychiatrů a pracovníků v oblasti duševního zdraví zažije alespoň jednou v profesionálním životě zkušenost, že jejich pacient v průběhu léčby suiciduje. Tato skutečnost je považována za jedno z profesionálních rizik. Přestože jde o situace relativně časté, jejich dopad na psychiku a integritu osobností zdravotnických pracovníků jsou jen zřídka diskutovány a rovněž v postgraduálním výcviku není této problematice věnován adekvátní prostor.

Skotští autoři, kteří se v článku sebevraždě pacienta věnují, shrnují v úvodu dostupné studie z USA a především ze Skotska, které ukazují, že není příliš velká ochota sdělovat zkušenosti z této oblasti (relativně malá návratnost zaslaných anonymních dotazníků), a že více než polovina psychiatrů měla nejméně jednoho pacienta, který během léčby zemřel sebevraždou, nejčastěji uváděné počty jsou mezi jedním a sedmi. Citovaná americká studie zjišťuje, že je naznačen inverzní vztah mezi délkou praxe a počtem sebevražd, ale současně varuje před generalizováním těchto výsledků s tím, že starší psychiatři se více věnují výcviku a vzdělávání mladších a mají tudíž méně pacientů (a možná si je také opatrněji vybírají).

Pokud jde o osobní dopady takovýchto příhod, nejčastěji je uváděn stres, pocity viny, sociální stažení, pokles sebehodnocení a sebedůvěry, narušení vztahů, podrážděnost na pracovišti i v rodině, zhoršený spánek, zhoršená nálada, někdy až symptomy posttraumatické stresové poruchy, pocity hněvu, studu a potřeba izolace. V profesionální oblasti jsou uváděny obavy z možných soudních řešení těchto událostí, pochybnosti o profesionalitě a úvahy o předčasném odchodu do důchodu. Na druhé straně je to větší zaměření na možné signály sebevražedného chování u pacientů a podrobnější komunikace na toto téma.

Pokud jde o způsoby zvládání a způsoby copingových strategií v těchto situacích, autoři upozorňují na nedostatek ověřených a spolehlivých postupů a koncizních protokolů, které by byly psychiatrům a dalším pracovníkům k dispozici v takto nepříznivé osobní a profesionální situaci. Rovněž jako téma postgraduálního vzdělávání není tato problematika většinou systematicky probírána.

Reprezentativní práce z této oblasti uvádí jako nejefektivnější strategie podporu z rodiny a od přátel, podporu z pracovního týmu a od ostatních psychiatrů. Jako užitečné se jeví kritické zpracování celé situace, za nepříznivé je naopak považováno, když jsou okolnosti medializovány. Také riziko dalšího úředního a soudního projednávání vyvolává disstres. V tomto názoru se shoduje také většina dalších citovaných publikací. Nevýhodné je, když tato pomoc není k dispozici, nebo není dostatečná, což podle jednoho citovaného zdroje je až ve 40 %.

Autoři sami vytvořili lokální iniciativu a publikují v dostupných mediálních zdrojích jak zásady zvládacích strategií (podpora ze strany pracovních týmů, rodiny a přátel) a nabízejí postgraduální kursy na toto téma. Filosoficky vycházejí z modelu somatických chorob a jejich přirozeného průběhu a vyústění, například závažného srdečního selhání nebo malignit, kdy navzdory léčbě pacient předčasně umírá. Předčasná smrt sebevraždou může být v případě těžké deprese reflektována v tomto modelu jako „přirozený průběh této poruchy“.Tato filosofie by neměla být chápána nihilisticky, ale měla by přispět k získání objektivního nadhledu a redukovat nepřiměřenou a hypertrofovanou odpovědnost za životy pacientů.

Postgraduální kurs obsahuje multidisciplinární týmovou konzultaci, po níž následují sice pravidelná, ale ne příliš častá „setkání o sebevraždách pacientů“. Jejich náplní je informace o suicidalitě a o jejím dopadu na psychický stav členů skupiny. Setkání se zúčastňují všichni členové personálu, od konzultačních psychiatrů, přes psychiatry ve výcviku až po administrativní pracovníky. Diskuse se nezaměřuje na konkrétní pacienty, ale témata jsou obecná s cílem vytvořit široce koncipovaný náhled na tuto problematiku.

Autoři uzavírají, že dopad sebevražd pacientů na psychiku zdravotníků je zásadní, hluboký a dlouhodobý, a že nemusí ani k sebevraždě dojít; již samo její riziko představuje stresový moment. To je také jedním z důvodů, proč psychiatři trpí více depresemi než představitelé ostatních lékařských profesí. Závěrečná doporučení pak shrnují do následujících bodů:

větší důraz na téma sebevraždy pacientů v průběhu výcviku;

větší důraz na formální i neformální podpůrné systémy;

větší pozornost na zátěž, kterou tato problematika přináší neformálním podpůrným skupinám (rodina, přátelé);

hledání dalších podpůrných systémů (např. spirituálních, kontakt s rodinou pacienta);

lokální iniciativy vedené v duchu zde doporučených postupů („setkání o sebevraždách pacientů“).

Komentář

Článek se věnuje neprávem opomíjené problematice – dopadu sebevraždy psychiatrického pacienta na integritu, psychiku a kvalitu života psychiatrů a dalších pracovníků v oblasti duševního zdraví a léčby duševních poruch. Zaměřuje se především na úsek, který Wekstein (viz citace) označuje jako „postvenční péče“. Všeobecná nechuť k tématizaci suicidální problematiky se však vztahuje také na možnou prevenci, kde jako významný úkol vyvstává potřeba vykořenit mýty, které o prodromech sebevražedného jednání panují a umožnit tak včasný zásah. Nejnebezpečnější omyly jsou:

Když o tom mluví, tak nic neprovede. Není pravda! V šesti případech z deseti následuje nějaké sebepoškozující jednání, které může skončit až dokonanou sebevraždou.

Když se o sebevraždu již pokusil, příště si to rozmyslí. Není pravda! Jednou učiněný krok tímto směrem usnadňuje kroky další.

Když s ním o tom budu mluvit, tak to jen uspíším. Není pravda! Rozhovor o pacientových úmyslech může pomoci najít řešení.

Když se jednou rozhodl, tak ho nic neodvrátí! Není pravda! I po fázi „rozhodnutí“ (které předcházely suicidální myšlenky, úvahy a souboj motivů pro – proti) je možné účinně s pacientem uzavřít „protisebevražednou smlouvu“ s 95% efektivitou.

To by měli vědět nejen psychiatři a personál, ale také by v tomto směru měli být informováni a edukováni pacientovi příbuzní a blízcí a tyto znalosti by měla sdílet nejen lékařská a zdravotnická obec, ale měla by je znát i široká laická veřejnost. Weksteinova vynikající a stále aktuální publikace ukazuje právě na možné zdroje pomoci z laického okolí pacienta.

Stresovou zátěž lékařské profese a její míru reflektují mimo jiné i údaje o sebevražednosti mezi lékaři. Zatímco relativní riziko sebevraždy činí u zástupců všech medicínských oborů 1,5, je to u psychiatrů 2,5. Sebevražda kolegy je pak mnohem větším šokem pro spolupracovníky, než sebevražda pacienta.

Louis Wekstein: HANDBOOK OF SUICIDOLOGY: PRINCIPLES, PROBLEMS, AND PRACTICE; Brunner-Mazel, New York City, 1979

Otázky

Dopad sebevraždy pacienta na ošetřujícího lékaře:

a) je minimální a krátkodobý; NE

b) je výraznější u lékařů s delší praxí; NE

c) vede k většímu zaměření pozornosti na možné signály

sebevražedného jednání u dalších pacientů. ANO

Co se týče sebevražd psychiatrických pacientů:

a) je to ojedinělý jev; NE

b) zasáhne tato událost nejen psychiatra, ale všechny členy týmu; ANO

c) je jen málo psychiatrů, kterým suicidoval více než jeden pacient. NE

Zintenzivnění formální výuky týkající se sebevražd pacientů a jejich řešení:

a) je zbytečné; NE

b) výuka je běžně dostupná a není nutné ji rozšiřovat; NE

c) je nanejvýš žádoucí. ANO

---------------------------------------

---------------------------------------

Hayatbakhsh MR, Najman JM, Jamrozik K, et al.: Cannabis and Anxiety and Depression in Young Adults: A Large Prospective Study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007 Mar;46(3):408-417

Jak longitudinální, tak zkřížené studie prokazují souvislost vyššího výskytu úzkostných a depresivních poruch u mladých lidí zneužívajících kanabis. K vysvětlení těchto vztahů byly vypracovány tři základní modely: 1) model společných bio-psycho-sociálních faktorů, 2) model primárního vlivu psychické poruchy předpokládající zvýšenou spotřebu kanabisu u osob trpících emočními problémy a 3) model primárního vlivu zneužívání kanabisu předpokládající kauzální negativní působení kanabisu na rozvoj emočních poruch. Důkazy pro tento model se jeví silnější, než důkazy pro předchozí dvě hypotézy. Není však dosud dostatečná znalost o tom, jak souvisí věk při začátku abúzu a frekvence dávek s rozvojem emočních poruch v časné dospělosti. Je zde hypotéza, že čím dříve jedinec začne zneužívat kanabis a čím frekventnější jsou dávky, tím větší je riziko jednak pozdější emoční poruchy, ale také riziko zneužívání dalších návykových látek.

Australští lékaři sledovali 21 let kohortu celkem 4861 dětí z vybraných porodnic v intervalech 3-5 dní po porodu a dále ve věku 5, 7, 14, a 21 let, kdy zbylo 3269 osob (66 % původního vzorku). Na konci studie byly všechny osoby vyhodnoceny pomocí 110položkové validizované Achenbachovy škály Young Adult Self-Report (YASR), která je určena pro mladé osoby ve věku 18-30 let a podchycuje osm diagnostických okruhů včetně emočních poruch.

Zneužívání kanabisu bylo podchyceno dvěma otázkami, z nichž první se zaměřovala na počet zneužití v období posledního měsíce (nikdy neužil, každý den, s odstupem několika dnů, jednou během měsíce, v tomto měsíci ne), druhá pak na věk prvního užití, přičemž věk 14 let a méně byl ve shodě se sdílenými názory adiktologů hodnocen jako časný. Celkem 1653 (= 51 %) respondentů odpovědělo, že nikdy kanabis neužili. Zbývající byli tedy považováni za „uživatele“, kteří alespoň někdy kanabis užili a podle frekvence užívání byli rozděleni do skupiny frekventně užívajících (denně nebo s odstupem několika dní) a občas užívající.

Potvrdily se výsledky dalších epidemiologických studií konstatující, že existuje těsná korelace (r = 0,9, p < 0,0001) mezi časným užitím a frekventním užíváním kanabisu v dospělosti.

Při hodnocení výsledků byly vzaty v úvahu další možné ovlivňující biologické a psychosociální faktory, zejména bylo přihlíženo k věku matky v době porodu sledovaného dítěte a jejímu rodinnému a sociálnímu zařazení. Dále bylo přihlíženo k tomu, zda respondenti jsou kuřáci či nekuřáci, abstinenti či konzumenti alkoholu.

Za emoční poruchy byly považovány velká depresivní porucha a celé spektrum úzkostných poruch stanovených dle kriterií DSM IV. Výsledky ukázaly, že u časného počátku užívání kanabisu je relativní riziko emočních poruch 2,6 (95% IS = 1,8-4,0), zatímco u pozdějšího začátku užívání je RR = 1,8; 95% IS = 1,2-2,7). U časných a frekventních uživatelů stouplo RR na 3,4 (95% SI 1,9-6,1). Navíc bylo u časných uživatelů kanabisu významně více osob zneužívajících i další drogy.

Přestože mezi matkami časných uživatelů bylo více osob se zhoršenou psychickou symptomatologií, špatným sociálním zakotvením a zneužíváním kanabisu, alkoholu a dalších psychotropních látek, autoři na základě provedených analýz nedocházejí ke koncizním názorům o možných genetických vlivech. Rovněž nebyla nalezena žádná souvislost mezi socioekonomickým statutem a časným užíváním.

V zásadě však docházejí k závěru, že časné zneužívání kanabisu není důsledkem psychické poruchy, ale její příčinou. Etiopatogenetické souvislosti vidí v možnosti, že dlouhodobá expozice kanabisu alteruje neurotransmiterové systémy, dalším vysvětlením by mohlo být, že deviantní chování spojené s časným užíváním kanabisu zhoršuje sociální statut jedince a má nepříznivý vliv na jeho sociální zakotvení, jakož i na kvalitu života. Časné užívání je také spojeno s častějším zneužíváním dalších drog, které působí nepříznivě jak biologicky, tak přes interpersonální a sociální síť.

Autoři uzavírají, že vztah mezi časným užíváním kanabisu a emočními poruchami v rané dospělosti je samostatný a nezávislý na dalších demografických, osobnostních a rodinných faktorech.

Komentář

Pečlivě provedená longitudinální studie potvrdila platnost a pravdivost cynického hesla drogových dealerů: dejte dětem drogu dřív, než poznají sex a získáte tak věrné odběratele. Dále je v souladu s názory té části spektra našich méně liberálních adiktologů, kteří říkají, že „měkké drogy“ zdaleka nejsou tak benigní, jak se jejich obhájci snaží namluvit, ale že naopak zeširoka otevírají dveře na drogovou scénu. Současně je v těchto souvislostech zajímavé zjištění, že abúzus není v těsnější souvislosti se socioekonomickým statutem, že tedy prostupuje skutečně napříč spektrem všech společenských vrstev. Tato skutečnost je patrně také jednou z příčin, proč je ještě před 10 roky pranýřované a zakrývané deviantní jednání široce tolerováno a stává se postupně sociální normou. V tom, že tomu tak skutečně je, mě utvrdila odpověď vysokoškoláka na mou otázku, zda nebere nějaké drogy. „Drogy ne“, pravil naprosto přesvědčivě, „dvakrát týdně si dám jointa a sem tam nějakej perník, ale drogy ne!“ V této společenské atmosféře mají i sebelepší adiktologické programy velice malou naději na úspěch.

Otázky:

Výsledky studie prokázaly, že ve vzájemném vztahu emočních poruch a abúzu kanabisu platí:

a) abúzus kanabisu je snahou o řešení subklinicky probíhajících emočních poruch NE

b) jde o společně biopsychosociálně podmíněné klinické okruhy NE

c) zneužívání kanabisu je primární a má kauzální vztah k pozdějšímu rozvoji emoční poruchy ANO

Relativní riziko rozvoje emoční poruchy při abúzu kanabisu je nejvíce ovlivněno:

a) časným počátkem zneužívání (< 14 let) ANO

b) socioekonomickým statutem NE

c) pohlavím jedince NE

Důsledkem časného zahájení zneužívání kanabisu je:

a) dobrá adaptace a střídmé užívání v dospělosti

NE

b) frekventního užívání v dospelosti ANO

c) není žádná souvislost mezi věkem začátku

zneužívání a frekvencí zneužívání

v dospělosti NE

------------------------------------

------------------------------------

Le Grange D, Loeb KL: Early indication and treatment of eating disorders: prodrome to syndrome. Early Intervention in Psychiatry, 2007;1(1):27-39

Přehledný článek zaměřující se na včasnou detekci prodromů poruch příjmu potravy (PPP), které představují častý zdravotní problém v časné adolescenci Autoři vyjadřují přesvědčení, že v tomto období nejsou psychopatologické symptomy ještě petrifikovány, a že je tedy možné je úspěšně ovlivnit a snížit tak riziko dalšího vývoje do „podprahové anorexie“ a dále do rozvinuté anorexie, stejně jako do „podprahové“ bulimie a později do rozvinuté bulimie, zabránit komplexním škodlivým faktorům rozvíjející se poruchy a včas zamezit přechodu do rezistentní fáze.

Nejvyšší koncentrace mentální anorexie (MA) se objevuje v časné adolescenci s 0,5% prevalencí těžkých forem, přičemž nejméně jedna třetina pacientek přechází to chronického stadia charakterizovaného opakovanými relapsy a hospitalizacemi. Důsledky poruchy se objevují ve všech biologických, psychologických a sociálních oblastech, včetně zátěže rodiny. Významné procento pacientek přejde od restrikce do záchvatového přejídání (binge eating) následovaného snahou po pročištění organismu a odtud do typické bulimie. To může mít za následek rychlý rozvrat vnitřního prostředí. Mortalita u MA (na klinické příznaky nebo sebevraždou) je považována za jednu z nejvyšších mezi psychiatrickými poruchami a je srovnatelná s mortalitou u velké depresivní poruchy.

Charakteristickými příznaky bulimie (MB) jsou záchvatové přejídání, purgativní procesy, patologická zaujatost tělesnou hmotností a postavou a stejně jako u MA snahy po snížení váhy. Prevalence bulimiček u dospělé populace je odhadována na 1-2 %, nejčastěji se objevuje mezi 16-18 roky. Přídatnými projevy jsou deprese, anxieta, abúzus alkoholu a dalších látek a sebevražedné pokusy. Dvě třetiny pacientek mají reprodukční problémy, polovina má poruchy vodního a elektrolytového hospodářství, gastrointestinální obtíže, dentální problémy. Asi u poloviny nemocných s částečně rozvinutou formou se vyvine plně rozvinutý klinický obraz. Neléčená MB má tendenci k chronickému průběhu během dospělosti se zhoršením psychosociální adaptace (100 %), suicidálními pokusy (23 %), vyhledáváním léčby (46 %) a zneužíváním psychotropních látek (23 %).

Včasná diagnostika a zahájení včasné léčby na specializovaných pracovištích je významné u prepubertálně i postpubertálně vzniklých PPP, protože zabrání retardaci růstu a metabolickým poškozením, může včas přetnout patologicky se zaškrcující spirálu průběhu a zamezit chronifikaci. A to také tehdy, když časný průběh nesplňuje všechna diagnostická kriteria platných manuálů. V této oblasti existuje několik hypotéz.

1. hypotéza: Subsyndrom MA a MB může být pro další vývoj stejně významný jako plně rozvinutý syndrom, přítomnost podprahové symptomatologie v dětství a adolescenci je spojená s významnou klinickou závažností dalšího průběhu stejně jako rizika. Nedodržení striktních kriterií v zájmu pacientek je dokládáno klinickou zkušeností, že část z nich při všech přítomných kardinálních symptomech nemá amenorhoe, další část zase netrpí „předepsaným“ váhovým úbytkem. Je citována seriózní práce, která uvádí, že v počátečních fázích jen 11 % pacientek splnilo všechny požadavky „anorektického clusteru“. Epidemiologická data ukazují, že při uváděných prevalencích (0,5% pro MA, 1-2% pro MB) je u ženské populace podprahový syndrom mnohem častější (až 20 %), objevují se u ní rovněž typické psychopatologické rysy, především nezralost a perfekcionismus a chorobné interpersonální konstelace.

2. hypotéza: Subsyndrom může reprezentovat již prodromy, nerozvinuté formy v časné adolescenci tak mohou být považovány za první vývojovou fázi proruchy. Vývoj obou PPP není abruptní, ale pozvolný, je tedy otázkou, kdy nastává zlom z kvantitativních změn ve změny zásadně kvalitativně odlišné. Longitudinální studie ukazují, že během 20 měsíců se více než třetina subsyndromálních klinických obrazů rozvine do plného obrazu, a to jak u MA, tak u MB.

3. hypotéza: Subsyndrom je ve skutečnosti již existujícím syndromem, který se jen odlišně projevuje v pozdním dětství a časné adolescenci (věkově specifická manifestace, kterou současné klasifikační systémy dosud nepodchytily), nebo může jít o výsledek naší stávající neschopnosti diagnostikovat včas PPP.

Vyvstává tedy otázka, kdy a jak je nejlepší intervenovat u subsyndromálních průběhů neúplně vyjádřené MA a MB, zda jíti tvrdě po linii prevence, nebo obezřetně vážit nebezpečí medicinalizace vyplývající z unáhleného zásahu. Autoři doporučují přesnější zmapování této oblasti; dosavadní zkušenosti naznačují, že bezpečnější a účinnější se jeví zaměření na subsyndromální MB, než na MA. Výhodnými intervencemi se jeví všechny, které se zaměřují na rodinu, protože se zdá, že existuje určitý transgenerační přenos maladaptivních vzorců.

Aktivní přístup k preklinickým či prodromálním případům podporuje skutečnost, že adolescenti lépe reagují na léčebné intervence než dospělé osoby, což může být dáno skutečností, že dosud nejsou chronicky změněni. To by byl faktor, který by svědčil pro lepší prognózu v případě časného zásahu. Dalším kladem léčby adolescentů ve srovnání s dospělými je skutečnost, že nábor dospělých osob do kontrolovaných studií trvá dvojnásobek očekávané doby a odpadnutí ze studie (dropout) je do první kontroly 50%, u adolescentů je ochota ke spolupráci výrazná a odpadnutí ze studií přichází v 10 %. Zatím všechny léčebné postupy zaměřené na tuto věkovou kategorii zahrnují do léčebného procesu také rodiče; je více než řečnickou otázkou, kam by vedly postupy spojené s „parentektomií“.

Autoři uzavírají v tom smyslu, že PPP u adolescentů jsou stále na vzestupu a že včasný terapeutický zásah se jeví jako vhodný, a to dříve, než se upevní patologické stravovací postupy a další psychopatologie. Obligátně si stěžují na malý výzkumný zájem o tuto oblast (co by ne, když z toho nekyne zisk žádné farmaceutické firmě!). Přestože nepodceňují značně vysoké procento spontánních remisí, mají za to, že riziková populace by měla být sledována a v případě nutnosti také adekvátně léčena.

Komentář

Vyhledávání, určování a léčení prodromálních a/nebo subklinických jednotek je vždy velice choulostivá záležitost, která mívá velmi často silné ekonomické pozadí. Oceňuji záslužnou aktivitu pracovníků a přispěvatelů BMJ, kteří upozorňují na výrobu nových chorob v zájmu farmaceutických firem. Mezi „nemoci“ se nám nastěhovalo mnoho stavů, které sice ještě pravou chorobou nejsou, ale mohly by se jí stát a je proto třeba při nich medicínsky zasahovat. S láskou vzpomínám na Medicínské historky brněnského farmakologa profesora Štefla líčící mimo jiné také zkušenosti dvou mediků na praxi. Pan primář jim prezentuje pacienty s diagnózou „potenciální omrzliny“. Když se uctivě ptají po souvislostech této diagnózy, vysvětlí jim, že se jedná o tuláky, kteří by přezimovali ve stohu, skutečně by omrzli a nemocnici by stáli více péče, nákladů a starostí, než když je takto preventivně „zastřeší“. Nejrůznější dysfunkce a závislosti dobře léčitelné xxxiny nebo xxxáty už v sobě tento recipročně altruistický kalkul nenesou, zato se mohou pochlubit vidinou očekávaného zisku. To ale pravděpodobně nehrozí při léčbě prodromálních forem poruch příjmu potravy, takže motivace autorů vnímám jako převážně heuristické (pokud nejsou agentem a agentkou lobby rodinné psychoterapie).

Mentálních anorexií přibývá a údaj o 0,5% prevalenci se jeví nepřesný; navíc pochází z r. 1991 (Lucas AR) a je opakovaně opisován. Recentní španělská studie (Muro-Sans P, Amador-Campos JA, 2007) uvádí prevalenci PPP pro celý vzorek 1,28%, z toho pro chlapce 0,17% a pro dívky 2,31%, což je odhad mnohem pravděpodobnější. Skutečné číslo bude zřejmě ještě vyšší, protože autoři sledovali populaci ve věku již od 11,3 let. V USA a v Kanadě má ve 13 letech osobní zkušenost s dietami 80% dívek a 10% chlapců. „V České republice podle naší zkušenosti drží redukční dietu asi 50% dívek a většina ji v minulosti už vyzkoušela. Dietní snaha omezovat energetický příjem nemusí být vždy přiznána nebo patrná na první pohled. Například 34% českých dívek uvádí, že pravidelně vynechává některé denní hlavní jídlo (avšak pouze 15% chlapců) a 16%, že dává přednost racionální výživě“ (Krch FD, 2004).

Jedním z podstatných faktorů ovlivňujících přírůstek MA a MB v populaci je sociální a zejména pak mediální tlak na dosažení „štíhlé linie“. Kandidátky na různé soutěže „Miss“ mají vesměs patologicky nízké BMI (< 17). Dokonce v USA byl před rokem s překvapením popsán první výskyt MA u afroamerické dívky, přičemž zatím byla pro toto etnikum ideálem postava korpulentní. Z toho vychází i moje námitka, že spíše než po linii medicínské, by bylo účelné a efektivní regulovat tyto stavy po linii sociální. Medcínské zásahy zaměřené na podprahové nebo prodromální symptomy bych prozatím vyhradil pro rizikové subpopulace, především pro dívky s diabetem 1. typu, které v tomto věkovém období vykazují dvojnásobnou incidenci manipulace s jídlem, než zdravá populace.

Otázky

Mezi příznaky MA nepatří:

a) BMI < 17 NE

b) rozsáhlá endokrinní porucha projevující se

amenorhoeou NE

c) únava ANO

V České republice drží různé redukční diety:

a) 20 % dívek NE

b) 30 % dívek NE

c) 50 % dívek ANO

Jako nejúčinnější léčba MA se v současnosti jeví:

a) psychoanalýza NE

b) behaviorální terapie NE

c) rodinná terapie ANO

---------------------------------

---------------------------------

Wallin M, Raak R: Non-Scandinavian and Scandinavian women´s expectations and experiences of acute pain. Acute Pain, 2007;9(1):1-6

Bolest je definována jako „komplexní zkušenost/prožitek“, kterou ovlivňuje mnoho faktorů, včetně etnických a kulturních. Ve všech kulturách má bolest svůj sociální a kulturní význam a reakce na bolest by měla být posuzována také podle tohoto úhlu pohledu. Také je nutno mít na paměti poslední větu definice bolesti podle WHO: „Bolest je vždy subjektivní.“ Etnické rozdíly ve vnímání bolesti byly studovány jak z perspektivy sester, tak z pohledu lékaře.

Některé studie nezjistily etnické diference, jiné zjistily rozdíly ve vnímání bolesti, ale nebyly schopny je přiřadit k etnicitě. Na druhé straně některé významné práce, jež ovlivnily výzkum a léčbu bolesti ukázaly jak na etnickou rozdílnost při vnímání bolestí, tak na možné desinterpretace bolestivého chování u minorit a podcenění a z toho vyplývající nedostatečné léčení bolesti. Několik dobře dokumentovaných prací např. zjistilo větší diskomfort při stejně bolestivém zásahu u Afroameričanů, než u bílých Američanů.

Kromě odlišných mechanismů vnímání bolesti se může na konečné zkušenosti podílet i rozdílné vnímání a zpracování (coping) stresu. Dále se na ní podílí předchozí zkušenost s bolestí. Tím do celého děje vstupuje očekávání, jako významný faktor. Excirpovaná studie se zaměřila na zjištění etnických rozdílů ve vnímání bolesti zjišťováním (1) očekávání a průběhu akutní bolesti a (2) spotřeby analgesie a použití strategií zvládání bolesti (coping).

Do studie bylo pozváno celkem 69 dospělých žen (průměrný věk 42,2 roků; 19-84 let), z nichž 22 bylo imigrantek narozených mimo Skandinávii a 45 Skandinávek. Žádná z účastnic nereferovala předchozí zkušenosti, které by mohly ovlivnit vnímání bolesti a všechny vykazovaly dobrý zdravotní stav. Všechny měly před sebou potenciálně bolestivý stomatologický zákrok: čistění kořenových kanálků nebo extrakci, při nichž je indikována analgezie. Závěrem ve studii zůstalo 42 skandinávských a 19 non-skandinávských žen.

K vyhodnocení míry očekávané a prožité bolesti bylo použita 100mm vizuálně analogová škála (VAS) s krajními body 0 = žádná bolest, 100 = nejhorší představitelná bolest. K vyhodnocení zvládacích strategií bylo použita Jalowiec Coping Scale postihující osm stylů copingu v souladu s teorií Lazaruse a Folkmana. Ženy byly požádány v čekárně, aby vyhodnotily na VAS očekávanou bolest bezprostředně před výkonem a totéž po výkonu, kdy navíc vyplnily Coping Scale.

Výsledky ukázaly, že non-skandinávské ženy hodnotily očekávanou bolest signifikantně (p = 0.012) více (medián VAS = 46,1; SD 29,1), než ženy ze Skandinavie (medián = 26,3; SD 25,6). Také prožitou bolest hodnotily jako signifikantně (p =0,015) silnější (medián = 24,1; SD 21,5) než skandinávské ženy (medián = 11,9; SD 14,4). Pokud jde o padanou analgezii, mei oběma skupin nebyl významný rozdíl. Ve stylu copingu byl shledán nevýznamný rozdíl, a to v tom, že skandinávské ženy více využívaly podpůrných zdrojů.

Diskuse je zaměřena na faktory, které by mohly vysvětlit zjištěné rozdíly. Jedním z nich může být vynikající stomatologická péče ve Skandinávii, kde si děti pravidelně na stomatologickou ordinaci od malička zvykají. Dalším faktorem by mohl být celkově horší stav chrupu u imigrantů. Pravděpodobně nejvýraznějším faktorem bude strach a úzkost z ošetření, které zvyšují již anticipační hodnocení bolesti a tudy i hodnocení samotného zákroku.

Závěry práce vyznívají především ve smyslu požadavků na zlepšení komunikačních dovedností zdravotnického personálu při bolestivých zákrocích. Takový přístup může napomoci překonat úzkost a obavy a tím i snížit diskomfort pacientů.

Diskuse

Bolest je považována za komplexní prožitek či zkušenost a v tomto komplexním celku můžeme vyčlenit několik dimenzí:

· nocicepci (neurochemické procesy v poškozené tkáni, vedení bolesti od volných nervových zakončení – nocisenzorů do zadních rohů míšních a nervovými drahami do centrálního nervového systému);

· vnímání bolesti (uvědomění si bolesti od talamické a hypotalamické úrovně až po kortikální projekci především do somatosenzorické a cingulární oblasti);

· psychologické zpracování (emoční charakteristiky, přisouzení významu);

· bolestivé chování (od reflexních jevů, např. zblednutí, až po sociální signály; etologický význam bolestivého chování spočívá v přivolání pomoci od okolí);

· existenciální rozměr (např. bolest porodní versus bolest při smrtelném poranění).

Na každé z těchto úrovní je možné ovlivnění bolestivého prožitku od podání látek působících na periferii (nejčastěji nesteroidní analgetika nebo coxiby), přes látky ovlivňující vedení a psychologické zpracování (opioidy, anxiolytika, antidepresiva) až po psychosociální a spirituální intervence.

Většina sledovaných etnicky podmíněných rozdílů prožitků bolesti se shoduje na tom, že v Evropě se snižuje „práh vnímání bolesti“ směrem od severu k jihu. Je otázkou, zda tyto rozdíly jsou podmíněny více kulturně či geneticky. Každodenní zkušenost plastických chirurgů nám říká, že ze všech ošetřovaných pacientů nejlépe tolerují bolest Japonci, nejhůře Romové, což odpovídá i expresi ostatních emocí. V každém případě však je možné modulovat prožitek bolesti na všech zmíněných úrovních. což autorky článků také činí a právem upozorňují na to, že kvalitní komunikace mezi zdravotníky a pacienty k tomuto cíli napomáhá. Zvláště pak tehdy, když ošetřovaná osoba trpí řadou osobnostních a sociálních nejistot, což v případě imigrantů může být rovněž podstatný faktor umocňující bolest.

Otázky

Bolest je:

a) subjektivní prožitek ANO

b) objektivně měřitelný neurofyziologický proces NE

c) projev slabosti při lékařském ošetření NE

Vizuálně analogová škála (VAS) je:

a) nepřesný odhad v klinické praxi neužitečný NE

b) nástroj ke zjištění kvality bolesti NE

c) nástroj umožňující poměrně přesně stanovit intenzitu

bolesti ANO

Bolestivé chování je:

a) jen přehnané zdůrazňování bolesti NE

b) sociální úroveň komplexního prožitku bolesti ANO

c) simulace, snaha získat výhody NE

-------------------------------

-------------------------------

-------------------------------

Taubert D, Rosen R, Schoming E: Effect of Cocoa and Tea Intake on Blood Pressure A Meta-analysis. Arch Intern Med. 2007;167:626-634

Řada epidemiologických studií uvádí, že kakao a čaj mohou snižovat krevní tlak. Autoři proto provedli metaanalýzu randomizovaných a kontrolovaných studií s cílem zjistit, zda požívání kakaa, černého a zeleného čaje působí změny systolického a diastolického tlaku.

Využili následující zdroje: MEDLINE, EMBASE, SCORPUS, Science Citation Index a Cochrane Register z období 1996-2006. Do metaanalýzy zařadili všechny studie zahrnující více než deset dospělých osob u nichž byl krevní tlak zjišťován před použitím a po použití uvedených látek po dobu nejméně sedmi dnů.

Celkem bylo zavzato pět kontrolovaných studií o účinku kakaa (n=173) podávaného průměrně dva týdny. Po kakaové dietě poklesl v průměru systolický TK o 4,7 mm Hg (95% IS; 7,6 – 1,8, p = 0,002) a diastolický TK o 2,8 (95% IS; 4,8 – 0,8, p = 0,006). ve srovnání s kontrolami bez kakaa. Pět studií věnovaných čaji zahrnovalo celkem 343 osob s průměrnou dobou 4 týdny. Pokles systolického TK činil 0,4 mm Hg (95% IS; 1,3 až + 2,2, p = 0,63) a pokles diastolického TK 0,6 (95% IS; 1,5 až + 0,4, p = 0,38) ve srovnání s kontrolami.

Závěry: Současné randomizované dietní studie ukazují, že diety bohaté na kakao mohou snižovat krevní tlak, zatímco u čaje se tento účinek neprokazuje.

x

x

x

Do studie bylo zařazeno – po použití vylučovacích kriterií – celkem 857 osob, z nichž po roce studii dokončilo celkem 791 osob, z nichž 75 % tvořily ženy. Míra „osamělosti“ byla hodnocena od 1,0 do 4,6, přičemž vyšší hodnoty odpovídaly vyšší míře osamělosti.

Osamělost hodnocená na úrovni 3,2 byla spojena s 2,1x vyšším relativním rizikem rozvoje AD ve srovnání s mírou osamělosti hodnocenou jako 1,4, zatímco vyšší úroveň sociálních aktivit vedla ke snížení rizika až na 0,52. Rozsah sociální sítě (počet interpersonálních vztahů) přitom nehrál žádnou významnou roli. Pocit osamocenosti byl rovněž výrazněji spojen s rozvojem rizika AD, než depresivní symptomatologie. Osamělost sledovaná v průběhu času významně negativně korelovala s přírůstkem kognitivních deficitů.

Autoři uzavírají, že během čtyřletého sledování kohorty necelých 800 osob zjistili, že osamělost je spojena s přibližně dvojnásobným rizikem rozvoje AD, a to i ve srovnání s osobami, které žijí izolovaně, ale necítí se „osamělé“. Tedy pocit izolace ve zdánlivě funkčním společenství je rizikovým faktorem pro AD.

Vztahy mezi pocitem osamělosti a rozvojem AD jsou nejasné. Na jedné straně může být pocit osamělosti již důsledkem nastupující demence, na druhé straně relativně dobrá úroveň kognitivních funkcí na počátku studie neovlivnila nikterak příznivě vývoj do AD v případech, že se sledované osoby cítily osaměle. Nebyla také nalezena korelace mezi mírou osamělosti a nálezem amyloidu nebo malých cerebrálních infarktů.

Nabízí se také vysvětlení, že osamělost může oslabovat („compromise“) neurální systém, kognici i paměť a tak přispívat k rychlejšímu průběhu degenerativních změn. Podobně totiž i deprivovaná zvířata vykazují v izolaci nižší míru větvení neuronálních výběžků a down-regulaci BDNF („brain-derived neurotrophic factor“), u lidí v izolaci klesá úroveň sociálních dovedností. Deprese a osamělost se sice psychometricky dají oddělit, ale v praxi jdou prakticky společně a mají analogicky detrimentální vliv, a to až po pokles neurogeneze. Nicméně podrobná analýza ukázala menší vliv depresivní symptomatologie na rozvoj AD, než osamělost jako taková.

Limity předložené studie jsou především v tom, že jejími účastníky byli dobrovolně spolupracující jedinci, nikoli reprezentativní vzorek populace. Také malý počet sledovaných osob nedovoluje generalizovat zjištěné výsledky.

 

 

 

 

 

 

Americká klinická studie vedená „píšící terapeutkou“ Nancy Morganovou prokazuje, že povzbuzení pacientů, aby písemně vyjádřili své nejhlubší obavy týkající se jejich nádorového onemocnění, může přinést úlevu a zlepšení kvality jejich života. Pacienti holisticky orientovaného onkologického centra ve Washingtonu se zúčastňovali jednou týdně lekcí expresivního písemného vyjádření svých pocitů a myšlenek, které se objevují v souvislosti s jejich nemocí. Po laboratorních pokusech, které naznačovaly, že by tato metoda mohla přinést psychické zlepšení, byla aplikována u dospělých pacientů s leukemií nebo lymfomem a do studie bylo zařazeno celkem 71 nemocných. Nejprve bylo provedeno zhodnocení jejich stavu, posléze bylo 20 minut vyhrazeno na jejich expresivní písemný projev orientovaný na to, jak je nemoc změnila a jak tuto změnu prožívají, zhodnocení jejich stavu bylo provedeno jednak bezprostředně po skončení a po 3 týdnech. Test provedlo 88 % pozvaných pacientů a na kontrolní vyšetření se dostavilo 56 % nemocných.

 

Přibližně polovina (49,1 %) pacientů referovala zlepšení svých pocitů a změn myšlenek týkajících se jejich nemoci bezprostředně po skončení písemné části terapeutického sezení, což pozitivně korelovalo se zlepšením především tělesné dimenze kvality života u 53,8 % nemocných  po třech týdnech. Lepší výsledky měli mladší pacienti a také nemocní, jejichž diagnóza byla stanovena teprve nedávno.

 

V tiskovém prohlášení autorka studie řekla: „Myšlenky a pocity, kognitivní procesy a emoce týkající se rakoviny, jsou klíčovými prvky spojenými se zlepšením, jak už prokázaly předchozí studie. Pokud popisujete pouze fakta, úspěch se nedostaví.“

 

 

 

Morgan NP, Graves KD, Poggi EA, Cheson BD: Implementing an expressive writing study in a cancer clinic. Oncologist. 2008 Feb;13(2):196-204.

 

-----------------------------------

-------------------------------------

 

Komentáře

Přidat komentář

Přehled komentářů

Test, just a testTest, just a test

(cofshourrese, 8. 5. 2017 9:04)

 

 

 

Z DALŠÍCH WEBŮ

REKLAMA